Компоненты вмешательства при алкоголизме. Методы изменения поведения
Три основных компонента вмешательства можно объединить в акроним SUM: обратная связь по результатам скрининга; понимание взглядов больного; предложение возможных вариантов изменения поведения (меню опций). Необходимость выделить один из компонентов определяется по степени готовности пациента к изменению (не готов, сомневается, готов). Все три компонента могут быть выполнены всего за пять минут. С другой стороны, на один компонент может потребоваться 15 минут.
Обратная связь не преследует образовательной цели, а направлена на ознакомление пациента с результатами скрининговых тестов. В отличие от общего просвещения и общих сведений, от которых больные могут дистанцироваться, скрининговые результаты касаются только конкретного пациента. Например, вместо утверждения: «Неумеренное употребление может вызвать повреждение печени», желательно сказать: «Когда Вы получили травму, содержание алкоголя у Вас в крови составило 0,16 г/дл, что вдвое превышает предельно допустимый для водителя уровень». Процесс предоставления обратной связи должен носить интерактивный характер, при этом задача врача состоит в побуждении пациента к ответной реакции с последующим выслушиванием его в эмпатической манере.
Это позволяет врачу получить информацию о готовности пациента к изменению, а самому пациенту дает возможность выразить обеспокоенность своим употреблением, что может быть использовано для повышения мотивации к изменению.
Два основных источника обратной связи для травматологических пациентов — это содержание алкоголя в крови при поступлении и результат тестирования с помощью скринингового опросника в сравнении с нормативами. В рамках последнего целесообразно информировать пациента о бальной оценке, которая соответствует нормальному или низкого риска употреблению, после чего сообщить о его бальной оценке.
Что касается содержания алкоголя в крови, то для построения обратной связи имеет смысл воспользоваться пятиступенчатой схемой, которую можно обозначить аббревиатурой «RANGE»: сообщите пациенту предельные возможные результаты содержания алкоголя в крови — от 0 (абсолютная трезвость) до 500 мг/дл (несовместимые с жизнью); отметьте, что всем водителям известно, что показатель 0,08 г/дл указывает на вождение в нетрезвом состоянии и что у лиц, выпивающих в границах нормативных доз, содержание алкоголя в крови обычно < 0,08 г/дл, даже у тех, кто не находится за рулем; покажите пациенту его результат содержания алкоголя в крови и сравните его с 0,08 г/дл: «Ваше содержание алкоголя в крови в два раза превышал предельно-допустимый для вождения уровень»; проследите за ответной реакцией пациента.
Если человек пострадал в дорожно-транспортном столкновении, необходимо предоставить обратную связь о риске вождения в состоянии интоксикации. С этой целью можно графически проиллюстрировать вероятность столкновения при заданном уровне алкоголя в крови. К примеру, врач мог бы сказать: «Для большей наглядности я покажу Вам график, из которого следует, что, имея концентрацию алкоголя в крови 0,14 г/дл, Вы подвергались риску серьезного столкновения, который в 48 раз превышает тот же риск при вождении в трезвом виде».
В процессе предоставления обратной связи важно объяснить больному, что Вы не преследуете целью навешивание ярлыков («алкоголизм»), и можете выразить свое участие словами: «Я обеспокоен тем, что алкоголь вредит Вам».
Второй компонент—понимание взглядов пациента—может быть выполнен, если попросить пациента оценить плюсы и минусы его употребления. Для начала можно задать вопрос о том, что привлекает пациента в употреблении, и выслушать его мнение о преимуществах приема алкоголя:
— «Это помогает мне расслабиться».
— «Это облегчает общение с другими».
— «Это помогает мне хорошо провести время».
Далее можно спросить об отрицательных сторонах употребления: «Что Вам не особенно нравится в связи с употреблением алкоголя?» Если, например, пациент указывает на частые ссоры в семье, как на одну из отрицательных составляющих употребления, врач может поинтересоваться: «Каким образом Ваш прием алкоголя сказывается на Вашей возможности иметь стабильную семейную жизнь?» Задача заключается в том, чтобы не убеждать пациента в необходимости изменения, а усилить сомнения за счет того, что в первую очередь сам пациент, а не врач, начинает размышлять вслух о неблагоприятном влиянии употребления на семью, здоровье, работу, финансы, права на вождение автомобиля или правовой статус.
Если пациент не способен привести ни одного отрицательного утверждения об употреблении алкоголя, врач может предоставить ему такую информацию и спросить, соответствует ли она реальному положению дел. Основной техникой краткосрочного вмешательства являются вопросы и последующее обощение всех преимуществ и недостатков употребления. За счет этих приемов врач демонстрирует интерес к мнению пациента.
К тому же, такой подход является ключевым в создании терапевтического альянса и позволяет пациенту самому определять, как именно употребление алкоголя оказывает неблагоприятное влияние на его жизнь, с тем, чтобы рекомендации о том, как достичь изменения, были основаны на личных целях и ценностях пациента. Врачам следует уделять особое внимание риску травмы, потому что большинство пациентов не осознают до конца степень опасности и придают значение только возможности избежать повторной госпитализации в травматологический центр.
Меню опций представляет просто список доступных пациенту вариантов поведения, располагающихся в нижеследующем порядке по мере возрастания степени обязательств, которые готов взять на себя пациент: не готов ни к каким изменениям; готов только подумать об изменении и обратить в будущем внимание на количество выпиваемого алкоголя; готов сократить количество употребляемого алкоголя; готов полностью прекратить употребление. Если пациент выбирает один из трех последних вариантов, то можно переходить к обсуждению плана действий по достижению поставленной цели.
Предлагаемый перечень альтернативных вариантов увеличивает шансы выбора пациентом стратегии, соответствующей его или ее конкретной ситуации. Например, пациент может отказаться от направления на официальное лечение или в группу взаимопомощи, но не возражать против инкрементального изменения, такого, как установление индивидуального предела употребления и обращение в дальнейшем за поддержкой, если он не сможет придерживаться заданного ограничения. Или пациент может принять на себя обязательство не садиться за руль в пьяном виде, а при его невыполнении стать участником группы взаимопомощи.
Специалист, проводящий вмешательство, должен напоминать пациенту, что менять или не менять свое поведение— это его личное решение. За счет подчеркивания личной ответственности пациента, а не выдвижения требований, консультанты с меньшей долей вероятности будут сталкиваться с сопротивлением или отрицанием. Чувство самоконтроля — общепризнанный элемент мотивации к изменению поведения.
Суть теории самоэффективности состоит в том, что для изменения поведения необходима вера человека в собственную способность к изменению и в положительную отдачу от перемен. Определенный стиль общения, который направлен на поиск и подчеркивание сильных сторон пациента, укрепляет в нем чувство собственной эффективности и оптимизма. Так, полезно было бы напомнить пациенту, что в прошлом он имел опыт успешного прекращения употребления или проявил настойчивость и компетентность в других областях своей жизни.
Важной частью вмешательства является предоставление совета. Лучше, если врач сначала составит представление о взглядах пациента и только потом выскажет свое мнение. После обсуждения отрицательных сторон употребления врач мог бы дать совет через утверждение: «Лучший способ решения имеющихся у Вас проблем состоит в уменьшении количества потребляемого алкоголя или частоты употребления, или в полном воздержании от спиртных напитков». Степень внимания, которая уделяется предлагаемым стратегиям и совету, должна изменяться пропорционально готовности пациента к их восприятию и тяжести алкогольной проблемы.
Если, по мнению врача, проблема с алкоголем не является тяжелой, то акцент может быть сделан на общих стратегиях сокращения употребления или полного отказа от алкоголя. Такие стратегии включают в себя информирование о нормативах, соответствующих употреблению низкого риска, установление определенного лимита потребления алкоголя, контролируемое употребление (пить редкими небольшими глотками, разбавлять спиртные напитки, следить за количеством выпитого) и преодоление проблем, которые могут спровоцировать выпивку.
Высказывания пациентов во время вмешательства в пользу перемен («обсуждение преимуществ изменения») позволяют с большой вероятностью прогнозировать полезные для здоровья изменения, а высказывания против (сопротивление) — с той же вероятностью предсказывают увеличение употребления. Поэтому активность обсуждения или сопротивления, которую видит консультант в процессе интервьюирования, в реальном времени отражает, насколько успешно продвигается вмешательство. Стиль поведения врача влияет на то, как пациент рассуждает об употреблении алкоголя. Искреннее участие способствует разговору об изменении, тогда как стиль, который воспринимается пациентом как директивный или конфронтационный, влечет за собой сопротивление и замедляет процесс изменения.
