«Вслед за мозгом кисть является величайшей ценностью человека, именно благодаря ей существует все, созданное Человеком» (Sterling Bunnell, 1882-1957). В данной цитате отражена вся важность и сложность, связанные с лечением повреждений кисти. Повреждения кисти могут быть тяжелыми в первую очередь по своим функциональным последствиям, к летальному исходу они приводят редко. Для адекватного лечения этих повреждений необходимо четкое знание особенностей функциональной анатомии кисти и верхней конечности.
Обследование следует начинать с осмотра кисти на предмет изменения цвета кожных покровов и изменения температуры кожи. Состояние кровотока оценивается на основании скорости капиллярного ответа (она должна составлять две секунды или менее), состояния тургора мягких тканей каждого из пальцев, для оценки проходимости лучевой и локтевой артерий необходимо выполнить пробу Аллена. Если имеются сомнения в сохранности кровотока, можно выполнить допплеровское сканирование сосудов, пульсоксиметрию или провести пробу с уколом иглой.
Функция нервов определяется оценкой чувствительности в зоне иннервации лучевого, локтевого и срединного нервов, при этом результаты сравниваются с таковыми на неповрежденной стороне. Тактильная чувствительность определяется легким прикосновением и различением двух точек прикосновения (в норме подушечка пальца человека различает два раздражителя именно как два, если они расположены на расстоянии 2-3 мм). Функция трех основных нервов оценивается определением чувствительности на локтевой поверхности мизинца (локтевой нерв), тыльной поверхности первого межпястного промежутка (лучевой нерв) и на лучевой поверхности указательного пальца (срединный нерв).
Двигательная функция нервов оценивается определением изолированных движений или сокращением отдельных мышечных групп, за которые отвечает тот или иной нерв. Для оценки двигательной функции локтевого нерва пациента просят разогнуть указательный палец и попробовать противостоять усилию, прикладываемому к лучевой поверхности пальца. Неспособность противостоять такому усилию свидетельствует о слабости первой тыльной межкостной мышцы — последней мышцы, которую иннервирует локтевой нерв. Невозможность преодолеть сопротивление при поднятии вверх первого пальца лежащей на плоскости кисти говорит о слабости мышц тенара, иннервируемых срединным нервом. Функцию лучевого нерва оценивают, попросив пациента разогнуть с сопротивлением запястье или пальцы. Функция сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев должна оцениваться при движении и в состоянии покоя.
Отдельно оценивается функция поверхностных и глубоких сгибателей. Глубокие сгибатели оцениваются при блокировании пальца с сохранением сгибательных движений лишь в дистальном межфаланго-вом суставе. Чтобы изолировать функцию поверхностного сгибателя, все пальцы, кроме исследуемого, удерживаются в положении разгибания, это позволяет выключить из сгибания исследуемого пальца глубокий сгибатель, исследуемый палец будет сгибаться только за счет поверхностного сгибателя. Функция длинного сгибателя первого пальца оценивается наличием сгибания в межфаланговом суставе. Также поочередно исследуется функция сухожилий разгибателей. Диагностика скелетных повреждений основывается на распространенности повреждения, данных клинического и рентгенологического (три проекции) исследований. Повреждения верхней конечности могут затрагивать мягкие ткани, кости, сосуды и нервы.
При повреждениях сухожилий разгибателей, простых ранениях и изолированной скелетной травме необходимая медицинская помощь может быть оказана в условиях отделения неотложной помощи. Повреждения сухожилий сгибателей или нервов необходимо устранять в условиях операционной, причем в ближайшие 7-10 дней. Повреждения сосудов без сомнения требуют экстренного оперативного вмешательства.
Причинами компартмент-синдрома в области пальцев, кисти и предплечья могут быть тяжелые травмы верхней конечности, повреждения в результате раздавливания, а также нарушение артериального кровообращения на уровне плеча. При этом развивается отек заключенных в фасциальные футляры мягких тканей, приводящий к повышению внутритканевого давления, что в значительной мере нарушает жизнедеятельность нервно-мышечных образований. Ранним признаком компартмент-синдрома является боль при пассивных движениях. Поздними симптомами являются парестезии и ишемические изменения со стороны кисти, которые могут свидетельствовать о развитии необратимых нарушений.
Всегда, когда возникают сомнения, необходимо исключить наличие компартмент-синдрома. Внутритканевое давление можно измерить прямым способом с помощью соединенной с передатчиком широкопросветной иглы, которая вводится в фасциальные футляры мышц сгибателей или разгибателей (повышение давления выше 30 мм рт. ст. считается ненормальным). Более точным показателем является разница (дифференциал) между внутритканевым и диастолическим артериальным давлением; нейромышечные изменения появляются при снижении этого дифференциала ниже уровня 35-40 мм рт. ст., особенно у пациентов с артериальной гипотензией.
В таких случаях показана фасциотомия футляров мышц сгибателей, разгибателей, а также плечелучевой мышцы и разгибателей предплечья. На ладонной поверхности предплечья производится линейно-дугообразный разрез, начинающийся от внутреннего надмыщелка плеча и направляющийся в дистальном направлении к лучевому краю лучезапястного сустава. Выполняется релиз запястного канала, кожный лоскут мобилизуется так, чтоб появилась возможность укрыть им срединный нерв и сухожилия сгибателей. Тыльная фасциотомия выполняется из прямого разреза по разгибательной поверхности предплечья.
При наличии компартмент-синдрома кисти необходимо выполнить релиз четырех тыльных и трех ладонных межпястных промежутков, пространств тенара и гипотена-ра и футляра, в котором находится приводящая мышца первого пальца. Кожа обычно ушивается наглухо после того, как уменьшится отек, как правило, через 1-2 недели. Также на кожу можно наложить провизорные швы (первично отсроченные) и постепенно стягивать края кожи по мере спадания отека. Иногда в условиях длительно сохраняющегося отека мышц кожная рана может быть закрыта вторично свободным кожным лоскутом.
