Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Клиренс шейного отдела позвоночника. Методика

У всех пострадавших с множественной травмой необходимо достоверно исключить повреждение шейного отдела позвоночника, что определяют понятием «клиренс шейного отдела». В отличие от широко распространенного заблуждения, клиренс не подразумевает выявление, оценку тяжести и/или выбор оптимального способа лечения; клиренс направлен только на подтверждение факта отсутствия у пострадавшего травмы указанной локализации. «Шейный клиренс» прежде всего означает тщательную клиническую оценку позвоночника в его шейном отделе, в то время как лучевая визуализация является дополняющей, и выполняется только по показаниям.

Предпочтительно как можно раньше доказать отсутствие травмы данной локализации, не забывая о том, что основное значение клиренса состоит не в быстроте, а в достоверности полученного результата.
Основное значение клиренса шейного отдела заключается в повышении оперативности и точности оценки полного травматологического статуса пострадавшего. Когда удается надежно исключить травму, можно отменить превентивную защиту позвоночника на уровне шеи и не проводить связанных с шейным отделом дополнительных вмешательств диагностического или терапевтического характера, что позволяет врачу сконцентрироваться на других аспектах оценки состояния пациента.

Тем не менее, в неотложных ситуациях не всегда предоставляется возможность убедительно исключить повреждение. При таких условиях пациенты нуждаются в продленной иммобилизации до тех пор, пока не будет сделан окончательный вывод о наличии или отсутствии травмы в шейном отделе позвоночника.

Заключение о состоянии шейного отдела можно дать только после исчерпывающего клинического обследования, проведение которого возможно в тех случаях, когда пострадавший находится в сознании, ориентирован и контактен. В этой связи врачу необходимо определить уровень нарушения сознания больного по шкале комы Глазго (ШКГ), в соответствии с которой выделяют шесть степеней сознания, начиная от полной ориентации до глубокой комы.
Ясное сознание больного (> 14 баллов) позволяет получить достоверные сведения, касающиеся обстоятельств травмы, физикального исследования и всех прочих диагностических процедур.

Даже если данные, полученные с помощью лучевых методов исследования, не свидетельствуют о патологических изменениях, отсутствие травмы не может быть неопровержимо доказано до тех пор, пока пациент не сможет участвовать в диагностическом процессе.

клиренс шейного отдела позвоночника

Исходя из возможности врача достоверно выполнить клиническое обследование, пострадавшие могут быть отнесены к одной из трех клиренс-групп.
Группа I — пациенты, у которых диагноз повреждения шейного отдела может быть снят, опираясь только на данные клинического обследования, без проведения дополнительной визуализации; группа II — пациенты, у которых исключить травму удается при подкреплении данных клинического обследования отрицательным результатом диагностической визуализации; к группе III относятся пациенты, которым невозможно провести клиническое обследование при поступлении и провести клиренс, даже в случае отрицательного результата методов визуализации.

Группа I. Пациенты этой группы должны соответствовать следующим пяти критериям: 1) ясное сознание; 2) отсутствие интоксикации; 3) отсутствие болезненности при пальпации по линии остистых отростков шейных позвонков; 4) отсутствие очагового неврологического дефицита; 5) отсутствие болезненной отвлекающей внимание травмы. В рандомизированном проспективном общенациональном исследовании по неотложной рентгендиагностике (NEXUS), охватившем 34069 пациентов, показано, что только на основании физикального исследования можно достоверно исключить серьезную травму шейного отдела у пациентов в сознании.

То же самое было подтверждено и другими исследованиями. Как следует из тех же исследований, у многих пострадавших при поступлении в клинику сохраняется ясное сознание, в связи с чем клинический клиренс потенциально возможен. Успешно проведенный клиренс позволяет избежать дополнительных диагностических процедур и отменить обязательную иммобилизацию шейного отдела позвоночника.

Группа II. У пациентов, находящихся в сознании и полностью ориентированных, но с симптоматикой боли и напряжения в области шеи, а также с выявленным неврологическим дефицитом и сниженной двигательной активностью, правильная интерпретация клинических данных требует дополнительных диагностических вмешательств. К этой группе больных в равной степени относят и тех, кто имеет отвлекающую внимание травму или заболевание шейного отдела позвоночника в анамнезе.

Из дополнительных диагностических исследований обычно выполняют рентгенографию в трех проекциях (переднезадней, боковой, и снимок через открытый рот для визуализации зубовидного отростка) и, при необходимости, КТ или МРТ. Рентгенография в боковой проекции со сгибательно-разгибательными пробами назначается только при отсутствии эффекта от непродолжительной (как правило, две недели) симптоматической терапии и обычно не рекомендуется в случаях острой травмы.

Пострадавшие, поступающие в ясном сознании, но с клиникой частичного или полного неврологического дефицита, должны рассматриваться как имеющие повреждение шейного отдела и поэтому нуждающиеся в рентгенологической диагностике. Для исключения нестабильности и/или травмы позвоночника и ответа на вопрос, является ли дефицит следствием повреждения спинного мозга, нервного корешка или периферического нерва, требуется исчерпывающее диагностическое обследование.

Во время процесса врач должен неукоснительно соблюдать принцип превентивной защиты позвоночника любым из возможных способов, даже если на основании первичной оценки предполагается полный неврологический дефицит. Во всех случаях для выявления и определения тяжести травмы назначают обзорную рентгенографию и отвечающие современным требованиям визуализирующие исследования. При наличии показаний необходимо в неотложном порядке выполнить профилактические мероприятия, такие как введение стероидных препаратов в больших дозах. Наличие частичного или полного неврологического дефицита предполагает проведение повторных исследований, чтобы документально подтвердить прогрессирование или регресс неврологической симптоматики.

Группа III. В отношении травматологических больных с нарушением сознания рекомендуется строго придерживаться принципа внешней фиксации и/или упреждающей стабилизации шейного отдела позвоночника. Во всех случаях требуется проведение рентгенологической диагностики, целью которой является не окончательное исключение повреждения, а его обнаружение. Исследование должно начинаться с серии рентгенограмм в трех стандартных проекциях с последующим, при наличии показаний, выполнением компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Если результаты визуализации положительные, то следует принять меры в соответствии со стандартами оказания помощи пациентам с такой травмой, которая безусловно заслуживает особого внимания. В случае отрицательного результата врач проявит предусмотрительность, если продолжит соблюдать все меры безопасности в отношении шейного отдела позвоночника до тех пор, пока у пациента не восстановится сознание для участия в дополнительном клиническом обследовании. Как следует из некоторых публикаций, отрицательные результаты таких чувствительных методов исследования, как КТ или МРТ, позволяют с большой точностью исключить травму шейного отдела у данной категории больных.
Тем не менее, по убеждению авторов данного материала, клиренс нельзя признать окончательным, если пострадавший находится без сознания, а отсутствие повреждения не подтверждено физикальным исследованием.

Отнесение пострадавших к одной из этих трех клинических групп в значительной степени повышает результативность клиренса. На практике диагностика травмы шейного отдела позвоночника является главной и не всегда легко решаемой проблемой, но умение исключить повреждение представляется гораздо более сложной задачей и свидетельствует о высоком классе специалиста. Методы визуализации являются более чувствительными в плане обнаружения травмы шейного отдела, но не специфичными для ее исключения, поэтому не могут заменить тщательно выполненного клинического обследования и подтвердить достоверность клиренса.
Вместе с тем, эффективность визуализирующих исследований возрастает, если объединить их результаты с данными клинической оценки.

- Читать далее "Лучевая диагностика травм позвоночника. Методы"


Оглавление темы "Травма позвоночника и спинного мозга":
  1. Нейропротекция при травме спинного мозга. Нейротрофические факторы
  2. Классификация травм спинного мозга. Неврологические варианты
  3. Клиренс шейного отдела позвоночника. Методика
  4. Лучевая диагностика травм позвоночника. Методы
  5. Фармакотерапия травм спинного мозга. Принципы
  6. Неотложная иммобилизация позвоночника при травме. Принципы
  7. Вытяжение шейного отдела позвоночника. Принципы
  8. Ортезы для позвоночника при травме. Выбор
  9. Классификация повреждений позвоночника
  10. Задачи хирургического лечения травм позвоночника. Выбор времени операции
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта