Предоперационная подготовка при ранениях: катетеризация магистральных вен и инфузионная терапия
Методика катетеризации вен хорошо известна и останавливаться на ней не имеет смысла. Необходимо лишь подчеркнуть, что при ранениях третьей и второй зон шеи возможна катетеризация подключичной вены со стороны, противоположной ранению, хотя концентрация на небольшом пространстве операционного поля эндотрахеальной трубки и ее коннекторов, а также наличие в этой зоне внутривенного катетера — создает достаточно большие неудобства.
Поэтому при ранениях первой зоны шеи, цервикоторакальных и торакоцервикальных ранениях приходится использовать катетеризацию бедренной вены. При сочетанных ранениях груди и живота такой необходимости нет.
У пострадавших с ранениями груди следует избегать установки венозных катетеров со стороны большого гемоторакса, так как обычные признаки правильности установки катетера (поступление венозной крови, наличие ее дыхательных движений в просвете катетера) при большом гемотораксе будут иметь место и при положении катетера в плевральной полости, что введет врача в заблуждение и создаст угрозу жизни пациента, поскольку инфузионная терапия будет неэффективной.
К настоящему времени в зарубежной литературе опубликован ряд статей с анализом подобного рода ошибок [Brister N. W. et al., Wiklund D. U. et al.]. При этом авторы отмечают, что контрольная рентгенограмма груди не является достаточно информативной и единственным надежным методом контроля положения катетера является УЗИ.
С целью быстрого восполнения большого дефицита объема циркулирующей крови инфузионную терапию начинают с высокообъемной инфузии (200 мл/мин) плазмозамещающих растворов. Реанимационные мероприятия должны предусматривать введение теплых растворов. Наиболее распространены м методом является введение 10% раствора глюкозы с калием и инсулином.
При стойкой гипотонии для поддержания магистрального артериального давления выше критических значений (70-80 мм рт. ст.) применяют 60-90 мг преднизолона, а в критических случаях — введение препаратов инотропного действия — дофамина (в дозе 10 мг/кг в минуту).
Как крайнюю меру анестезиологу приходится использовать адреналин (в дозе 0,1 мкг/кг массы тела в минуту) или норадреналин. Следует, однако, подчеркнуть, что все эти меры неэффективны без остановки кровотечения.
Поэтому мы не можем разделить точку зрения некоторых авторов, что при нестабильной гемодинамике подготовку пострадавших с огнестрельными торакоабдоминальными ранениями следует проводить в реанимационном отделении [Нечаев Э.А., Бисенков Л. Н.]. Более того, с нашей точки зрения, внутривенная инфузия больших объемов кровезаменяющих и кровосодержащих растворов в течение короткого времени может привести к повышению артериального давления до такой степени, что прикрывавший дефект сосуда мягкий сверток крови может оторваться и начнется смертельное кровотечение.
Мы считаем, что принцип поддержания невысокого артериального давления и ограничения объема вводимых внутривенно растворов до начала хирургического вмешательства, являющийся общепринятым в отношении разрывов и расслоений аорты, должен быть распространен и на ранения крупных сосудов шеи, груди и живота.
При нестабильной гемодинамике, декомпенсированном метаболическом ацидозе (рН артериальной крови менее 7,2, лактат более 5 м/моль/л), коагулопатии (содержание тромбоцитов менее 50%, дефицит свертываемости) и гипотермии (температура тела ниже 34 °С) в инфузионную терапию необходимо включить гемотрансфузии, введение трисамина, свежезамороженной плазмы, тромбоцитарную массу, фактор свертывания VIIa, согревание пострадавшего.
При продолжающемся массивном кровотечении эти мероприятия проводятся одновременно с осуществлением гемостаза хирургическим путем.
Видео техники катетеризации центральной вены - установки подключичного катетера
