С увеличением числа выживающих пациентов с тяжелым ОРДС, все чаще стала появляться необходимость в длительной искусственной вентиляции легких с высоким давлением. Баротравма, наиболее часто проявляющаяся спонтанным пневмотораксом, или длительно существующим бронхоплевральным свищем, является основной проблемой при применении высокого давления на вдохе во время ИВЛ.
В дополнение к баротравме, вследствие передачи внутригрудного давления может страдать сердечный выброс, возникать отек легких (возможно из-за прямого повреждающего действия на дистальные дыхательные пути), и еще больше снижаться податливость легочной ткани. Факторами искусственной вентиляции, обуславливающими появление острого легочного повреждения, являются: пиковое, среднее и давление на выдохе, применение больших дыхательных объемов и потоков при вдохе, а также высокая фракция кислорода в дыхательной смеси. Ограничить повышенное давление и дыхательный объем, можно вентиляцией, контролируемой по давлению или поддержкой давления у подходящих для этого пациентов при пермиссивной гиперкапнии.
Термин «пермиссивная» означает поддержание «дозволенного» уровня повышения РаСО2, которое возникает в ходе мероприятий по снижению степени респиратор-ассоциированного легочного повреждения: уменьшение дыхательного объема, давления в дыхательных путях и альвеолярной вентиляции у пациентов со значительно нарушенной легочной механикой.
Применение специфических режимов вентиляции и их результаты с целью достижения более низкого давления в дыхательных путях, стали предметом нескольких оптимистических исследований. На этом фоне NIH организовала работу по исследованию методов лечения ОРДС в крупных центрах ОИТ в 1994 г.
В 1996 г. было начато исследование «ARDS network», предметом которого стало сравнение исходов двух стратегий вентиляции, использующих большие дыхательные объемы (12 мл/кг идеальной массы тела) и малые (6 мл/кг идеальной массы тела) у пациентов с острым легочным повреждением.
Исследование было прекращено в 1996 г. после получения результатов лечения 861 пациента, говорящих о значительном снижении смертности в группе низких дыхательных объемов (31,0% против 39,8% р=0,007) и большего числа дней без ИВЛ в первый месяц (12+11 против 10±11 р=0,007). Также было отмечено уменьшение количества сопутствующих осложнений. Результаты этого исследования значительно изменили подходы в проведении искусственной вентиляции легких при остром легочном повреждении, внедрив рутинное применение низких дыхательных объемов при допустимых значениях гиперкапнии. Недавние исследования свидетельствуют о том, что большие объемы дыхания при начале ИВЛ сами по себе могут вызывать респиратор-ассоциированное повреждение легких даже в отсутствие ОРДС.
Это позволило расширить «превентивное» применение малых дыхательных объемов у пациентов находящихся в зоне риска развития ОРДС.
Доклинические и экспериментальные данные свидетельствуют о взаимосвязи между респиратор-ассоциированным легочным повреждением и снижением объема выдоха, возможно за счет воздействия механических сил приводящих к открытию и закрытию терминальных бронхиол и альвеол.
Данное наблюдение повлекло проведение нового исследования по влиянию большего ПДКВ и меньшего FiО2, по сравнению с меньшим ПДКВ и большим FiО2, у пациентов с острым легочным повреждением. Результаты, включающие данные о 549 пациентах, показали схожие исходы в исследуемой и контрольной группах. Более позднее, хоть и меньшее, рандомизированное клиническое исследование опровергло эти результаты, при применении ПДКВ на основе вычисления точки перегиба на кривой объем-давление.
Villar с соавт. продемонстрировали улучшение исходов, включая смертность в ОИТ (53% против 32% р=0,04), больничную смертность и количество дней без ИВЛ. Эти противоречивые данные свидетельствуют о возможной пользе более высоких значении ПДКВ в определенной группе пациентов.
