История изучения повреждений сухожилий кисти. Сроки заживления сухожилий
Сухожильный шов, очевидно, был известен ещё в начале нашей эры, неуспех попыток наложения сухожильного шва отражается уже в словах Галена: «Nervus aut ligamentum dlssectum refici non potest». Авиценна (980— 1037), Ланфранкус (1306) и Ги де Шолиак (1368) занимались соединением сухожилий при помощи шва без каких-либо критических замечаний по этой проблеме.
Подробное описание сухожильного шва принадлежит Лоренцу Хейстеру (1683—1785). Амбруаз Паре во Франции выразил неблагоприятное мнение о сухожильных швах, и только М. А. Пти (1806), а позже Дютертр (1816) начали снова заниматься наложением сухожильного шва. Результаты сухожильного шва, однако, улучшились в период асептической эры.
После успешного сухожильного шва, наложенного Францем Кёниг (1874) в асептических условиях, в 1876 году Кюстнер предложил ввести его в практику восстановления сухожилий. Это открыло дорогу перед научным изучением проблем техники наложения шва, регенерации и заживления сухожилия.
Пирогов на основании своих экспериментальных работ доказал необходимость наложения сухожильного шва. Лексер (1908) производил свободную пересадку сухожилий. Бизальский и Майер (1916) занимались основными проблемами регенерации сухожилия. За последние десятилетия борьба за новую технику сухожильного шва связана с именами Джанелидзе, Изелена, Коха и Мезона. Буннелл разработал совершенно новый способ наложения сухожильного шва, что привело к решающему улучшению результатов.
В нашей стране применением новой техники достигнуты хорошие результаты Розовым, Усольцевой и Дегтяревой.
Шов сухожилия, как среди больных, так и среди общепрактикующих врачей, считается простой операцией и, соответственно, от него ждут хороших результатов. Тем не менее, в действительности результаты сухожильного шва далеко не удовлетворительны, особенно при наложении шва на сухожилие сгибателей. Изелен (1933) в своей книге подчёркивает, что во Франции до настоящего времени не видели хорошего результата от шва сухожилия. На основании статистических данных различных клиник И. Бёлер высказывает мнение, что наложение сухожильного шва на пальцах является успешным лишь в 20% случаев.
Патологический порочный круг болезненных суставных изменений, приводящий к «скованности» суставов
(по схеме Штейнброкера, Нейштадта и Боша)
До введения техники блокирующих удаляемых проволочных швов эта цифра, по Л.Бёлеру, была всего 10—20%. По данным литературы, плохие результаты сухожильного шва затушеваны тем, что не проводятся различия между полным и частичным повреждением сухожилий. Мы считаем, что К- Крёмер прав, утверждая, что результаты сухожильного шва во всяком случае гораздо хуже, чем это обычно отражается в литературе. Буннелл при помощи выработанной им техники достиг исключительно хороших результатов.
Строение, ход и функция сухожилий чрезвычайно сложны. В данном руководстве имеются краткие функционально-анатомические указания по этому вопросу.
Рыхлая соединительная ткань, проникающая между пучками, образованными из продольно идущих сухожильных фибрилл, называется эндотеноном. Соединительная ткань, окружающая безвлагалищные сухожилия, имеет название паратенона, а у сухожилий, имеющих влагалище, — эпитенона. Внутри влагалища сухожилие окружено синовиальной оболочкой до места перехода мезотенона на сухожилие. На этом уровне соединительная ткань мезотенона переходит на эндотенон. Каждый .мешочный пучок продолжается со своим эндомизием непосредственно в сухожильные фибриллы, так же как парамизий, окружающий мышцу, продолжается непосредственно в паратенон.
В тех случаях, где мышца и сухожилие следуют без изменения направления, последнее покрыто лишь рыхлым паратеноном, который ввиду его рыхлого строения может следовать за движением сухожилия. Дело обстоит иначе, если направление сухожилий меняется. В тех местах, где сухожилие подвергнуто трению, имеются развитые сухожильные влагалища. Из окружающего паратенона образуется канал, стенка которого внутри покрыта синовиальным слоем. Сухожильное влагалище заполнено жидкостью — синовией и закрыто на обоих концах. Такое влагалище полностью окружает сухожилие, за исключением небольших ворот, через которые проходит мезотенон с сосудами и нервом сухожилия.
а - Поперечный срез сухожилия и его влагалища:
1. париетальная пластинка,
2. висцеральная пластинка,
3. мезотенон,
4. сосуд, питающий сухожилие
б - в тех местах, где направление хода сухожилия при движениях меняется, последнее проходит внутри влагалища.
Действие сухожилия напоминает действие системы блоков (Уайт)
Внутренняя поверхность влагалища сухожилия — синовиальный слой, а наружная поверхность — рыхлая соединительная ткань, содержащая сосуды и лимфатические щели и переходящая в паратенон без резкой границы.
Изучение вопросов заживления рассеченного сухожилия помогает в разработке более современных методов наложения шва и лечения. О заживлении сухожилия в литературе имеются противоречивые данные. По мнению Гессе, Нерва, Изелена и Лафори, в заживлении сухожилия участвует неспецифическая соединительная ткань, которая позже путем метаплазии превращается в подобную сухожилию ткань. Имайоски при помощи прижизненной окраски доказал наличие регенерации, исходящей из ткани сухожилия.
По мнению Вуниелла, существует истинная регенерация, исходящая из эпи- и эндотеноиа. Поведение сухожилия не одинаково в случае разрыва внутри или вне влагалища, а также в случае наложения или без наложения швов. Пересеченные культи сухожилия внутри влагалища не пролиферируют, а округляются, покрываются эпитеноном и остаются свободными. Если повреждение сопровождается инфекцией, то сухожилие срастается со стенкой влагалища и рубцуется. При разрыве сухожилия вне влагалища начинается распространенная пролиферация эпи-пара-эндотенона (концы сухожилия как бы стараются соединиться друг с другом), однако соединительнотканные элементы склонны срастаться с окружающими тканями.
Шов нарушает главным образом питание концов сухожилия. О кровоснабжении сухожилия Майер (1916) пишет следующее: «Хотя сухожилие содержит существенно меньшее количество сосудов, чем мышцы и окружающая соединительная ткань, все же оно обладает развитой и характерной по строению кровеносной системой. Она состоит из сосудов продольного направления, проходящих между большими пучками сухожилия, и из анастомозов, имеющих отчасти поперечное, а отчасти косое направление. Сосуды во всех случаях имеют три места начала. Они входят в сухожилие, во-первых, из брюшка мышцы, во-вторых, из периоста места прикрепления и, в-третьих, из окружающей соединительной ткани, особенно из мезотенона.
Сухожилие у детей намного богаче сосудами, чем сухожилие взрослых. После каждого шелкового шва через несколько дней наступает некроз, заживление которого раньше 6 недель не бывает». Буннелл подчеркивает, что заживление раны сухожилия — после наложения шва — сопровождается реактивной гиперемией и набуханием культей сухожилия. Чем больше травмируется сухожилие, чем больше остается в нем инородного материала (материал швов), тем значительнее будет реакция тканей. То есть, некроз окажется более распространенным и соединение концов менее удовлетворительным. Таким образом, на линии швов возникает дефект, который позже заполняется грануляционной тканью; последняя вместе с псевдоподийобразными выростами эпитенона культей сухожилия срастается с окружающими тканями.
Кроме сохранения кровообращения культей сухожилия, удовлетворительного соединения их и предупреждения инфекции, важнейшим условием хорошего результата является сохранение физиологического напряжения сухожилия. Оно имеет решающее значение не только с точки зрения регенерации, но и с точки зрения сохранения функциональной способности мышцы. Правильное определение физиологического напряжения особенно важно при пересадке сухожилий или при наложении вторичного шва. М. Ланге подчеркивает, что без этого, даже при успешном наложении шва, не может быть получено функционально хороших результатов.
Регенерация сухожилий во многом зависит и от срока начала движений. По нашему опыту, рано начатые движения мешают заживлению раны сухожилия. Мезон и Аллен экспериментально доказали, что ранние движения препятствуют превращению соединительнотканной мазоли в сухожильную. В период трехнедельного заживления концы сухожилий получают питание из окружающих тканей. Это, конечно, приводит к возникновению сращений сухожилий с окружающими тканями. Интересно отметить, что в большинстве экспериментов — а часто и в клинике — в этот критический период движения приводят к увеличению грануляционной ткани, к усилению наклонности к сращениям и, кроме того, нередко к расхождению швов.
Напротив, покой кисти обеспечивает прочное срастание концов при менее массивном образовании грануляций. Новые современные исследования доказывают, что заживление раны сухожилия происходит по двум этапам: пролиферация и формирование. В первом периоде — 2—3 недели — концы сухожилия соединяются соединительной тканью, которая позже постепенно превращается в сухожильную.
