Физикальное исследование при травме груди. Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация
Общий осмотр пациента. Ключ к эффективному лечению травмы — сведение к минимуму промежутка до специализированного лечения опасных для жизни состояний. Поэтому первичное физикальное исследование при травме груди проводится целенаправленно и быстро. После обследования дыхательных путей, пациент полностью обнажается и быстро осматривается, в то время как оцениваются показатели жизненно важных функций. Явная гипотензия или тахикардия, или наличие пепельного или цианотичного цвета кожи означают шок.
При наличии известной или подозреваемой травмы груди предполагается, что шок имеет внутригрудную причину. Если такие пациенты еще не были интубированы эндотрахеально, то они должны подвергнуться быстрой интубации с контролем дыхательных путей4 до последующей диагностической оценки. Часто будет показана установка плевральной дренажной трубки при ограниченных диагностических данных, являющаяся мерой по спасению жизни в данной подгруппе пациентов.
У пациентов с парастернальными проникающими ранами, которые настаивают на том, чтобы сидеть строго вертикально или у которых есть возбуждение, спутанность или дыхание Куссмауля, существует очень высокая вероятность тампонады перикарда. Потоотделение — также общее проявление состояния угнетенного кровообращения, такого как тампонада, признаки такого рода обычно предшествуют развитию гипотензии у молодых травмированных пациентов с тампонадой. Растяжение вен шеи может означать или напряженный пневмоторакс или тампонаду перикарда, но этот признак часто ненадежен и может развиться, когда пациенты хрипят или натуживаются при закрытой голосовой щели из-за боли. Точно так же отсутствие растяжения вен шеи не исключает тампонаду перикарда или напряженный пневмоторакс, особенно у гиповолемических пациентов.
Хотя отклонение трахеи также часто приводится как признак напряженного пневмоторакса, практически это отмечается редко, если вообще бывает, даже у больных с отклонением средостения при рентгенографии грудной клетки.
Осмотр груди как таковой должен также быть быстрым. Втяжения межреберных промежутков и надключичных ямок могут означать обструкцию дыхательных путей. Должна также оцениваться симметричность движений грудной стенки. Определяют количество и расположение ран. Должны быть зарегистрированы ссадины, всасывающие раны груди, подкожная эмфизема, крепитация и нестабильные «разболтанные» сегменты грудной стенки.
Иногда можно предположить ход проникающей раны. Однако время, потраченное на то, что, по сути, относится к юридической сфере, может отсрочить внимание к более физиологически важным процессам, и этого нужно избегать. Более того, опытные врачи пришли к пониманию того, что предположения, например, относительно траектории, основанные на осмотре ран, часто оказываются неправильными.
Помните, что важно обследовать спину пациента. При тупой травме потребуется «перекатывание» пациента; при этом сначала нужно гарантировать безопасность дыхательных путей и вентиляцию. При проникающих повреждениях, однако, риск нестабильности позвоночника невелик. Таким образом, формальные меры предосторожности при перекатывании могут составить больше препятствий для быстрой диагностики потенциально смертельного повреждения, чем любая защита от повреждения спинного мозга.
Хорошее клиническое мышление — лучший ориентир для определения необходимости подобных мер.
Пальпация при травме груди
Пальпация груди при травме быстра и информативна, но, к сожалению, ее часто пропускают. Мобильные сегменты грудной стенки и грудины можно часто пропальпировать, даже если они не видны при осмотре. При спонтанном дыхании пациента можно поместить руки на обе половины грудной стенки и пальпирно оценить симметричность их движения. При травме груди обычно выявляется крепитация. Обследующий должен различать более тонкую крепитацию подкожной эмфиземы и грубые крепитации, ощущаемые при движении сломанных ребер.
У контактных пациентов наличие и местоположение боли при боковом и переднезаднем сжатии грудной стенки может помочь в локализации травмы. Точечная болезненность редко отмечается при множественной травме, когда у пациентов есть значительные разнонаправленные повреждения или измененный уровень сознания, но это может быть очень полезно при ограниченных меньших повреждениях, таких как изолированные переломы ребра и реберно-хрящевые повреждения.
Аускультация и перкуссия при травме груди
Точная быстрая аускультация груди сохраняет центральную роль в современном лечении повреждений грудной клетки. На практике, однако, выслушивание груди всегда недостаточно при травме. Это особенно справедливо в условиях множественной травмы в загруженной травматологической смотровой. В основном, аускультация груди при травме имеет очень плохую чувствительность, но высокую специфичность. Поэтому на начальном этапе лечения травмы грудной клетки, врач должен просто сосредоточиться на наличии и симметричности поступления воздуха.
Патологический результат обследования (то есть отсутствие или асимметрия дыхательных звуков) будет иметь высокую специфичность в отношении опасного для жизни состояния с высокой вероятностью вмешательства. У нестабильного пациента такие вмешательства часто будут немедленными (например, манипуляция с эндотрахеальной трубкой или установка плевральной дренажной трубки), и эффект вмешательства должен быть подтвержден нормализацией дыхательных звуков при повторном обследовании. Отсутствие или заметное ослабление дыхания не обязательно требует проведения таких диагностических исследований как рентгенография органов грудной клетки (РГК), но часто является показанием к немедленному вмешательству, а РГК часто противопоказана у нестабильных пациентов.
Обнаружение нелеченной отчетливой патологии, такой как большой гемо- или пневмоторакс, на РГК является признаком неудачи физикального исследования. Напротив, при ранних внутригрудных патологических изменениях часто выявляются отрицательные результаты аускультации (т. е. симметричные дыхательные звуки). Таким образом, нормальные дыхательные звуки никогда нельзя считать подтверждением отсутствия значительного внутригрудного повреждения, а небольшие, бессимптомные гемо- или пневмотораксы до выбора вариантов лечения следует оценивать по рентгенологическим данным. Пациенты в крайне тяжелом состоянии с подозрением на повреждение груди иногда потребуют эмпирической установки двустороннего плеврального дренажа на основе только их гемодинамического состояния.
Как и при аускультации, перкуссию грудной стенки часто может быть трудно услышать в переполненных, шумных помещениях, хотя иногда можно ощутить усиленную или притуплённую перкуссию пальцами. И в этом случае четкий положительный результат указывает на выраженные патологические изменения и необходимость быстрого вмешательства, с прекращением диагностического поиска. Сердечные тоны также плохо слышны в условиях травматологической смотровой, и специфические физикальные признаки, такие как триада Бека при тампонаде и синдром Хаммена при наличии воздуха в средостении, определяются редко, если вообще определяется. Таким образом, подробное выслушивание сердечных тонов при травме редко продуктивно.
