Исследование чувствительности кисти с помощью нингидринного отпечатка пальцев
Исследование чувствительности с помощью нингидринного отпечатка пальцев. Нингидрин интенсивно окрашивает аминокислоты и низкомолекулярные пептиды. Гаеру и его сотрудникам (1946) удалось обнаружить в поте наличие десяти разных аминокислот. По их вычислениям, в 1 мл пота содержится 0,44 мг аминокислоты. Панков (1953) обнаружил в человеческом поте следующие аминокислоты: аспарагиновая - глютаминовая кислота, серии, тионин, аланин, валин и метионин.
Эти аминокислоты окрашиваются нингидрином даже в том случае, если после соприкосновения бумаги с потом прошли недели или месяцы. Оденпризнал криминологическое значение этого факта. Гофштейн (1954) пропитывал бумагу 0,2%-ным раствором ацетонного нингидрина, подкисленным ледяной уксусной кислотой. Следы аминокислот на такой бумаге при нагревании принимают лиловый цвет. Этот способ помогает при выявлении капель пота.
Способ Одена и Гофштейна, который авторами был предназначен для проявления старых отпечатков пальцев, использовался Мобергом для объективного исследования чувствительности кожи кисти. При этом способе не получается полного отпечатка пальцев. На бумаге появляются только точечки, соответствующие потовым железам кончиков пальцев, и на основании этой картины можно судить о состоянии чувствительных нервов. Точечки, соответствующие потовым железам, на нингидринных отпечатках окрашиваются аминокислотами, выделяемыми железами, а на йодно-крахмальных отпечатках — водой, сецернированной железами.
Сас и Кош впервые применили в Венгрии и развили дальше объективные способы исследования чувствительности. По нашему опыту, для исследования чувствительности йодно-крахмальные отпечатки являются менее пригодными, чем нингидринные, так как при первых точки быстро смываются, обесцвечиваются и трудно распознаются.
Ранее исследования при помощи нингидринных отпечатков проводились по методу Моберга. Применяемую для исследования бумагу сначала прополаскивали дистиллированной водой и после полного ее высыхания начинали исследование. Мокрая бумага способна растворять вещества, окрашивающиеся нингидрином, и из таких кожных поверхностей, в которых полностью отсутствует действие потовых желез. Лоскуты бумаги лучше всегда брать пинцетом. Если же исследующий берет их руками, то следует придерживаться правила: к бумаге можно прикасаться всегда на определенном ее участке — у правого края листа, данный участок должен быть отмечен простым карандашом. Бумага погружается в 1%-ный раствор ацетонного нингидрина, подкисленного несколькими каплями ледяной уксусной кислоты.
После высыхания бумага на 10 минут закладывается в сушильный шкаф, температура воздуха в котором равна 120° С. После проявления следы имеют лиловый цвет. Для фиксации бумага погружается в раствор, состоящий из 5 мл 1%-ного раствора азотнокислой меди и 95 мл смеси воды и метилового спирта, раствор подкисляется прибавлением нескольких капель концентрированной азотной кислоты. После фиксации следы пота принимают красный цвет.
Для получения достоверных отпечатков пальцев мы пользуемся бумагой размером 15—20x10 см, которую раскладываем на столе с гладкой поверхностью. Поочередно производится надавливание на бумагу кончиками пальцев. Контуры пальцев обводятся простым карандашом. Если имеется необходимость исследования и боковых поверхностей пальцев, то с них также следует брать отпечаток таким образом, чтобы кончик пальца медленно повертывался с одной стороны на другую. Этот момент имеет особое значение в случае исследования большого пальца, боковые поверхности которого иннервируются лучевым нервом.
Схема исследования чувствительности при помощи нингидринных отпечатков пальцев.
После повреждения кисти 10-летней девочки на обозначенном стрелкой месте чувствительность среднего пальца не восстановилась даже через несколько лет.
Отпечаток остальных пальцев является нормальным
Контуры отпечатка влажной кожи расплывчаты. Если потоотделение на руке является сильным, то ее сначала следует вымыть водой с мылом и высушить эфиром. Если больному холодно или его рука обезболена, то потоотделение настолько уменьшается, что отпечаток невозможно получить даже со здоровой кожи. Потоотделение можно стимулировать дачей больному горячего чаю, салициловой кислоты и движением кисти. Нами получены хорошие отпечатки при комнатной температуре. Отпечаток может быть взят не только с кончиков пальцев, но и со всей кисти. Однако последнее не имеет большого практического значения, так как о поражении нервов можно судить и на основании отпечатков только пальцев.
Преимуществом нингидринных отпечатков является: во-первых, большая чувствительность способа, а во-вторых, то, что они могут быть фиксированы и без приготовления фотокопий и применены для сравнительных исследований. Йодно-крахмальные отпечатки обесцвечиваются, поэтому для того, чтобы их сохранить, они должны быть сфотографированы.
При приготовлении нингидринных отпечатков пальцев мы стремились к упрощению сложного и продолжительного по времени способа Одена, Гофштейна и Моберга, связанного с проявлением бумажных отпечатков. Мы стремились к тому, чтобы результат исследования через несколько минут мог быть в распоряжении клинициста, то есть чтобы отпечатки могли быть оцененными еще при обследовании больного или во время операции. Пропитанная нингидрином бумага после взятия отпечатка нагревается в течение всего 15—20 секунд, но для этого необходимо всегда иметь в распоряжении уже приготовленную бумагу.
а - после огнестрельного ранения кисти через 15 лет, помимо отсутствия мизинца. имелась картина повреждения собственного пальцевого нерва, идущего к локтевому краю безымянного пальца, вследствие чего на пальце была несколько понижена чувствительность. На рис. слева показана фотография кисти с ампутированным пальцем, справа - нингидринные отпечатки безымянного, среднего и указательного пальцев. По локтевому краю нингидринного отпечатка безымянного пальца — соответственно месту предполагаемого ранения и жалобам больного — судомоторные точечки отсутствуют
б-в - молодой рабочий порезал палец на уровне основной фаланги. Отпечаток пальца (б) указывает на наличие повреждения нерва, так как по лучевому краю отпечатка отсутствуют судомоторные точки. Через три месяца после шва исследование на различие двух точек давало нечеткие показатели. Нингидринный отпечаток пальцев явился доказательством успеха нервного шва (в) — по лучевому краю отпечатка снова появляются судомоторные точки, но все же потоотделение неповрежденного локтевого края было более интенсивным
Отпечаток неизмененных кончиков пальцев кисти показан на рисунке. Денервированные участки кожи отпечатка не дают. После повреждения периферического нерва потоотделение на соответствующем участке кожи отсутствует и отпечаток с этого участка не получается. Нами проведены исследования в связи с анестезией плечевого сплетения 2%-ным раствором прокаинного тоногена или лидокаина в 10 случаях и в связи с инфильтрацией срединного и локтевого нервов всего в 10 случаях. Изучение нингидрипных отпечатков показало, что потоотделение прекращалось через 10 минут после введения анестезирующего вещества.
Причем при анестезии плечевого сплетения на всех пальцах, а после инфильтрации срединного или локтевого нерва - соответственно области иннервации этих нервов. При проведении блокады срединного нерва отпечаток получался с участков кожи, иннервируемых локтевым нервом, а также с боковых поверхностей большого пальца, иннервируемых лучевым нервом. В случае блокады лучевого нерва был получен хороший отпечаток с области, иннервируемой срединным нервом. Момент восстановления чувствительности в исследованных нами случаях совпал с моментом начала потоотделения. При начале восстановления чувствительности (по истечении 2,5—4 часов) следы пота на бумаге оказались более мелкими и реже расположенными по сравнению с нормой. При прекращении чувства онемения отпечатки постепенно приходили к норме.
В этот момент исследование циркулем Вебера давало также нормальные результаты. Таким образом, исследования при помощи анестезии говорят за то, что функция потовых желез кисти изменяется в зависимости от состояния чувствительности, что дает возможность использовать ее как объективный метод исследования чувствительности кожи кисти. Моберг получил хорошие отпечатки через 6,5 часов после блокады срединного нерва 2%-ным раствором ксилокаина-адреналина. Через 4 часа 20 минут после блокады локтевого нерва на отпечатках мизинца наблюдались точечки на расстоянии 7—8 мм друг от друга, в то время как расстояния между точками на отпечатках среднего пальца оказались 4 мм. Результаты, полученные при анестезии плечевого сплетения, оказались такими же, как при одновременной блокаде срединного и локтевого нервов, независимо от того, производилась ли блокада при обескровливании или без него.
а - нингидринный отпечаток мизинца левой кисти через 4 месяца после ранения ладони. Обычные субъективные методы исследования не показали разницы в чувствительности пальцев. Однако больной жаловался на то, что при работе он не может опираться на локтевой край мизинца. Отпечаток пальца показал, что в данной области имеет место полное выпадение функции нерва. Отпечаток локтевого края мизинца являлся просветленным. Точечки, обнаруживаемые в этой зоне, являются следствием компенсаторной деятельности ветви лучевого нерва, наступившей после денервации, но «tactilegnosis» не выражено
б - через три месяца после перерезки локтевого нерва на нингидринном отпечатке ладони, соответственно области, снабженной чувствительными ветвями локтевого нерва, отсутствуют точки потоотделения. На рисунке заштрихованный участок
Оценка функции потовых желез, и тем самым чувствительности кожи, по Мобергу:
0 = отсутствие функции
1 = сильно пониженные потоотделение и чувствительность
2 = умеренно пониженные потоотделение и чувствительность
3 = нормальное потоотделение и чувствительность.
Появление нескольких точек на бумаге еще совсем не говорит о нормальной тактильной чувствительности кожи. При наличии незначительной тактильной чувствительности на отпечатке отражается приблизительно половина потовых желез. С увеличением количества точек улучшается осязание. Таким образом становится возможной объективная оценка улучшения чувствительности после наложения шва на нервы. Некоторые исследования, проведенные нами, доказывают целесообразность этого метода. Лёфгрен показал, что в пересаженной коже, — безразлично, об эпидермальном лоскуте ли идет речь или о лоскуте во всю толщу, — по истечении определенного срока начинается функция потовых желез.
На основании того, что пересаженный на кисть кожный трансплантат через один-два года приобретает тактильную, болевую чувствительность, многие авторы предполагают, что после пересадки кожи кисть снова будет обладать чувством осязания. На основании личного опыта мы можем сказать, что чувствительность пересаженной кожи не восстанавливается до такой степени, чтобы осязание было удовлетворительным или при исследовании циркулем Вебера можно было бы получить хорошие результаты. Моберг в одной из своих работ показал, что в течение первых 3—4 месяцев в пересаженной коже еще отсутствуют функция потовых желез и необходимая чувствительность.
Повреждение локтевого нерва 10-летней давности.
Характерное положение кисти (а). Больной не может разогнуть пальцы даже при гиперэкстензии в основных суставах. Картина нингидринных отпечатков пальцев указывала на выпадение чувствительности.
Применив способ Буннелла (пришивание сухожилий поверхностных сгибателей к сухожилиям глубоких сгибателей на уровне основной фаланги), функцию указательного и среднего пальцев удалось существенно улучшить (б—в)
Потоотделение, как правило, восстанавливается через год, тем не менее нингидринные отпечатки пальцев и других участков кожи еще не идентичны нормальной коже. Следы потовых желез являются большими по размеру, но располагаются более редко. Разнообразные кожные лоскуты, пересаженные на кисть, включая и перекрещенные пальцевые, не обладают достаточной для различия двух точек чувствительностью.
Осязание при закрытых глазах является также неудовлетворительным. Таким образом, функция потовых желез и чувствительность свободной пересаженной кожи никогда не возвращаются к исходному нормальному состоянию. Однако после успешного нервного шва и реплантации потоотделение кожи может восстанавливаться полностью, а чувствительность — до такой степени, что больной может узнавать характерные предметы (ключ, монета, стакан и т. д.) при закрытых глазах. Предполагается, что новые симпатические нервные волокна доходят до потовых желез свободного кожного трансплантата по ходу новых сосудов.
а - на верхней картине показаны отпечатки пальцев после повреждения нервов 2—4 пальцев на уровне ладони. На средней картине демонстрируется состояние потоотделения через 4 месяца. Отпечатки, полученные через 7 месяцев — нижняя картина, — указывают на почти полное восстановление потоотделения
б-г - студент 20 лет, порезал палец пробиркой. Рана была зашита. Больной не мог сгибать указательный палец даже через 6 месяцев после операции, к тому же лучевой край пальца был нечувствительным. На фото б показаны культи нерва, между которыми образовался соединительнотканный мостик.
На фото в показана фиксация черва перед наложением шва.
На фото г — нингидринный отпечаток пальца через пять месяцев после успешной операции
Если чувствительность кисти или части кисти отсутствует или понижена, то кистью можно пользоваться только при контроле глаза. Больной не может сказать, имеется ли у него в руке предмет, как он держит его, и не может определить предмет по форме; кисть является «слепой». Отсюда следует, что определение кожной чувствительности еще не является достаточным для того, чтобы дать функциональную оценку кисти. Многие исследователи обратили внимание на то, что обычные способы исследования чувствительности на поврежденной кисти не дают возможности получения достаточных сведений о способности больного пользоваться ею.
Если на поврежденной кисти отмечается наличие незначительной тактильной и болевой чувствительности, то, как правило, делают вывод, что кисть обладает чувствительностью, имеющей значение с точки зрения функции. Это заключение делается особенно в тех случаях, когда двигательная функция не страдает. Но это далеко не так! Субъективные способы исследования дают сведения лишь о качестве поверхностной чувствительности кожи кисти, причем только в случае, если больной концентрирует свое внимание на исследовании и не является аггравантом.
Выполнение пробы Моберга («the picking up test»), служащей для функциональной оценки чувствительности кисти, при нормальной (а) и при нарушенной иннервации указательного и среднего пальцев (б)
Среди субъективных методов исследования наиболее ценным является способ Вебера (различение двух точек), так как при его помощи можно получить данные не только о тактильной и болевой чувствительности кожи кисти, но и о способности ее различать предметы и распознавать их. Из этого следует, что сохранение или восстановление тактильной чувствительности кисти в определенной степени не равноценно нормальной чувствительности кисти. Итак, чтобы чувствительность кисти была полноценной, необходимо наличие осязательной, тактильной, температурной, болевой, а также глубокой чувствительности, так как только таким образом создается возможность распознавания предмета с помощью осязания.
Функция кисти выполнима только при наличии комплексной чувствительности, для обозначения которой в литературе применяют выражение «стереогноз». Степень чувствительности, при которой при захвате предмета можно «видеть» его, нельзя смешивать с тактильной чувствительностью, так как последняя необходима для оценки простого прикосновения, а первая является комплексной функцией, которой Броман (1945) дал название «tactile gnosis». Этот термин применял и Моберг для обозначения полной чувствительной функции кисти. Моберг выработал такой способ исследования, при помощи которого можно получить правильные сведения о степени функциональной чувствительности в том случае, когда двигательная функция кисти сохранена до такой степени, что оставшаяся чувствительность делает возможным выполнение функции. Этот способ Мобергом назван «the picking up test» (способ поднятия).
Пробу Моберга Кош проверял таким образом: больного просят с закрытыми глазами вынимать из коробки спички и класть их обратно.
На фото (а) видно, что больной выполняет задание большим пальцем и мизинцем, иннервация которых не нарушена (вторичная форма захвата), чувствительность 2—4 пальцев левой кисти нарушена вследствие повреждения осколком стекла.
На рис. (в) показана денервация на нингидрин-ных отпечатках. Через пять месяцев после сшивания нервов, с улучшением чувствительности пальцев, больной выполняет задание 1, 2 и 3 пальцами, то есть применяет естественную первичную форму захвата (б)
Исследование производится следующим образом: на столе располагаются мелкие предметы и больного просят собрать эти предметы в коробку, по возможности с наибольшей быстротой, сначала одной, а затем другой рукой. Когда больной выполнил это уже несколько раз, то предлагается повторить собирание предметов при закрытых глазах и с отведением головы в сторону. При сравнении можно получить сведения о тактильной способности кисти, то есть о функциональной ее ценности. Данные исследования являются особенно благоприятными в том случае, если больной определяет качество поднятого им предмета. Если сохранена нормальная чувствительность кисти, то больной «видит» предмет даже при закрытых глазах точно так же, как слепой видит при помощи пальцев.
При нарушении чувствительности в области иннервации срединного нерва больной стремится захватывать предмет при помощи большого и безымянного пальцев или мизинца, вместо того, чтобы захватить его указательным и средним пальцами, как это делается при нормальной чувствительности. Исследование чувствительности с помощью кисточки и иголки, при сохранении двигательных функций, подобных сведений дать не может! При частичном сохранении чувствительности захват, хотя и будет эффективным, особенно если он выполнен под контролем глаза, все же является недостаточно быстрым и ловким.
В то время, как обычные неврологические способы исследования чувствительности, будучи субъективными, у детей, симулянтов, аггравантов и у больных, с которыми невозможно наладить контакт, не могут быть применены ни для установления точного диагноза повреждения нерва, ни для контроля восстановления чувствительности, объективный метод - метод нингидринного отпечатка пальцев - отражает состояние потоотделения и чувствительности. Комплексная чувствительность кожи, способность распознавания предмета при помощи осязания («tactile gnosis») не идентична простой тактильной чувствительности кожи кисти. Состояние полной функциональной чувствительности кисти «tactile gnosis» может быть правильно оценено на основании «the picking up test», описанного Мобергом.
Если больного после повреждения кисти просят выполнить какое-либо тонкое действие, например — завести часы (а),
застегнуть пуговицы (б) или завязать узлы (в),
то в случае повреждения нервов он или не способен выполнить это действие, или же выполняет его при помощи здоровых пальцев (Моберг, Зрубецки)
