Диагностика гнойных и септических осложнений ранений шеи, груди и живота
Все осложнения послеоперационного периода можно разделить на неспецифические, связанные с неблагоприятным течением посттравматического процесса («травматической болезни»), и специфические осложнения, присущие только ранениям определенных анатомических областей.
Послеоперационные осложнения при сочетанных ранениях шеи, груди и живота в наших наблюдениях имели место у 18,7 % пациентов, причем у одного пациента наблюдали от 1 до 5 различных осложнений.
Причиной острой дыхательной недостаточности, развивающейся в раннем послеоперационном периоде, чаще всего являются ателектазы ткани легкого, гипергидратация, острый респираторный дистресс-синдром и пневмония.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность развивается вследствие некомпенсированной гиповолемии. Позже может наблюдаться развитие почечной, печеночной недостаточности, тромбоэмболических осложнений и полиорганной недостаточности.
Гнойно-септические осложнения ранений шеи, груди и живота
Гнойные осложнения, как известно, проходят неспецифическую стадию острой фазы воспаления, которая характеризуется усиленной продукцией гормонов, активизацией нейтрофилов и макрофагов. Течение процесса определяется балансом воспалительных и противовоспалительных медиаторов. Существование механизма сохранения такого баланса создает предпосылки для заживления ран, сохранения гомеостаза и уничтожения микроорганизмов в очаге воспаления.
Однако если на фоне декомпенсированной кровопотери и иммунодефицита превалируют медиаторы воспалительного каскада, их деструктивное действие начинает доминировать.
Нейтрофилы и макрофаги, активизированные в результате жизнедеятельности бактерий, выделяют чрезмерное количество биологически активных веществ, которые повреждают клетки путем пероксидации мембранных фосфолипидов, денатурации ферментов, нуклеиновых кислот базальных мембран и полисахаридных комплексов межуточной ткани. Основная роль в этом процессе принадлежит синтезу простагландинов и лейкотриенов из арахидоновой кислоты и оксида азота, в результате чего образуются свободные радикалы, легко соединяющиеся с любыми белковыми структурами.
Нарушается функция эндотелия капилляров с повышением проницаемости, формируется системная воспалительная реакция с дизрегуляцией метаболизма. Прогрессирование (генерализация) воспалительных реакций приводит к сепсису, проявлением которого служит резкое нарастание эндогенной интоксикации, гиперметаболизм, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и полиорганная недостаточность.
Клинические проявления гнойно-септических послеоперационных осложнений на фоне интенсивной инфузионной и антибактериальной терапии появляются поздно и в стертой форме. Действительно, появление на фоне нормальной температуры тела энцефалопатии, жажды, тахикардии, болевых ощущений в области шеи, груди и живота при глубоком дыхании свидетельствует о развернутой воспалительной реакции и хирургическое вмешательство по поводу этого гнойного осложнения может быть запоздалым. Поэтому главное внимание должно быть уделено следующим лабораторным показателям:
• появление сдвига лейкоцитарной формулы влево со снижением процентного содержания лимфоцитов;
• нарастание количества средних молекул;
• изменения иммунограммы;
• повышение содержания С-реактивного белка, интерлейкина и прокальцитонина.
Чрезвычайно интересно отметить воззрения Авла Корнелия Цельса (I в. н.э.) на клинические признаки гнойно-септических осложнений послеоперационного периода: «По крайней мере, лихорадка не должна пугать, если она удерживается при большой ране, пока есть воспаление. Опасна та лихорадка, которая или появляется неожиданно при легкой ране, или удлиняет сроки воспаления, или вызывает помешательство» (т.е. интоксикационный делирий — A.M.).
Высокое содержание в крови С-реактивного белка, интерлейкина-6 и прокальцитонина с большой достоверностью свидетельствует о наличии у пострадавшего сепсиса: уровень прокальцитонина при этом может повышаться (в прямой зависимости от тяжести течения гнойного процесса) до 500 нг/мл (при норме — 0,5 нг/мл).
В то время как содержание в крови только прокальцитонина в первые несколько суток после сочетанных ранений груди и живота может повышаться, по данным М. Maier и соавт., до 9-11 нг/мл.
С появлением таких объективных методов, как УЗИ и КТ, диагностика послеоперационных осложнений стала возможной на самых ранних этапах.
