Основным показанием к изменению подхода к операции по поводу обширной травмы шеи, груди, живота или конечностей является неразрешающаяся метаболическая недостаточность, несмотря на остановку кровотечения перевязкой, резекцией или тампонированием. Метаболическая недостаточность характеризуется тяжелой гипотермией, несмотря на согревающие действия, начатые в ОНП и продолжающиеся в операционной, продолжающейся ацидемией, несмотря на энергичное восполнение объема и остановку кровотечения, а также коагулопатией (немеханическое кровотечение), не поддающейся хирургической коррекции. Более вероятна смерть от интраоперационной метаболической недостаточности, чем при неудаче полного восстановления поврежденных органов.
В большинстве случаев переливается 1-2 дозы крови, при этом возможность выживания при тяжелых повреждениях составляет лишь 50-60%.
Гипотермия продолжает оставаться частой проблемой у пострадавших с обширной травмой. В старых сериях 66% пациентов с тяжелыми повреждениями, поступивших в центр травмы 1-го уровня, имели гипотермию (<36°С при пищеводной термометрии), включая 23% с тяжелой гипотермией (<34°С).
В другом давнишнем обзоре описано, что у 57% из 74 пациентов с травмой, принятых сразу в операционную из ОНП, развилась гипотермия (< 36°С) за период от момента повреждения до поступления в операционную.
Причины развития гипотермии у пострадавших от обширной травмы разнообразны. Гиповолемический шок в дооперационном периоде неблагоприятно влияет на доставку кислорода, ведет к снижению потребления кислорода и, вследствие этого, к уменьшению выработки тепла. При интоксикации в момент травмы вазодилатация усугубит способность вырабатывать тепло. Действия травматологической бригады могут стать причиной ускорения потери тепла пациентом с шоком.
Причинами потери тепла в ОНП во время реанимации являются снятие в прохладной реанимационной палате одежды, обнажение головы, отсутствие теплых одел или системы согревания Bair Hugger (Augustine Medical, Inc., Eden Prairie, MN), а также переливание не подогретых кристаллоидов и эритроцитарной массы. Источниками дальнейшей потери тепла во время торакотомии или лапаротомии становятся парализация пациента, препятствующая дрожанию, и введение обезболивающих средств, которые предотвращают спазм сосудов; обнажение частей тела, не подвергающихся операции; открытие одной или более полостей тела в холодной операционной и промывание полостей тела не подогретыми кристаллоидными растворами.
Влияние гипотермии на смертность пациентов с тяжелыми повреждениями более не вызывает дискуссий, за исключением одного исследования. В большом ретроспективном обзоре смертность среди эутермичных и гипотермичных пациентов с травмой не имела статистически достоверных различий при распределении в соответствии с физиологическими и анатомическими показателями тяжести повреждения.68 Налицо явное противоречие с обзором повреждений подвздошных сосудов, сделанном Cushman et al., выявившими четырехкратное повышение риска смерти если начальная температура тела пациента в операционной была ниже 34°С. Если конечная температура тела пациента в операционной была ниже 35°С, то риск смерти был почти в 4 больше, чем для пациентов, чья температура тела была выше 35°С.
Хотя гипотермия полезна при определенных плановых операциях и используется для защиты мозга у пациентов с его повреждением, хорошо известны и неблагоприятные воздействия на сердечно-сосудистую, дыхательную, эндокринную, центральную нервную систему, почки, желудочно-кишечный тракт и гемостаз. У многих гипотермичных пациентов с повреждениями, умерших в послеоперационном периоде после хирургической процедуры по поводу травмы, отмечалась как терминальная дисфункция сердца, так и необратимое немеханическое кровотечение.
Поэтому представляется логичным применить методы ограничения последствий повреждений и быстро завершить любую операцию по поводу травмы, при которой начальная температура тела ниже 34-35°С или температура снизилась ниже этого уровня в ходе операции. Это особенно актуально при торакотомии или лапаротомии, потому что гипотермия не поддается коррекции, пока грудная или брюшная полость не будет закрыта.
