Хронические тендовагиниты или гигромы не часто наблюдаются на руке, поэтому каждый отдельный врач имеет мало опыта в их распознавании и лечении. Первый симптом — набухание области сухожильного влагалища, затем боль, чувствительность к давлению, ослабление сжимания рук и ограничение подвижности. Над больным сухожильным влагалищем кожа может быть немного отечной, при движении пальцев слышен хруст. Болезнь впервые описал Олаф Акрель в 1778 году.
Кауфман различает четыре формы: серозный, серофибринозный, фунгозный туберкулез сухожильного влагалища и холодный абсцесс. Серофибринозный туберкулез сухожильного влагалища соответствует чаще всего наполненной рисоподобными тельцами гигроме. При фунгозной форме поражение может прорываться через кожу, в результате чего могут возникнуть свищи. Ведется дискуссия по вопросу о том, всегда ли туберкулезна наполненная рисовыми тельцами гигрома?
Краузе, Гольдман и Ф. Кёниг указывают на то, что гигромы с рисовыми тельцами встречаются и без туберкулеза. По Карре и Хауку, рисовые тельца носят туберкулезный характер, хотя прививки морским свинкам чаще дают отрицательный результат, чем положительный. Алъбертини и Заттлер считают, что рисовые тельца встречаются также и при нетуберкулезных изменениях сухожильного влагалища, но в первую очередь характерны для туберкулезной гигромы.
Везе (Deutsches Gesundheitswesen) считает, что бывают и неспецифические гигромы сухожильного влагалища с образованием рисовых телец или без них. При гематогенном происхождении почти во всех случаях можно выявить возбудителя типа человеческого, в то время как при гигроме, возникшей после прямой травмы, чаще всего встречается возбудитель бычьего типа. Везе признает специфическую гигрому профессиональной болезнью, если она возникла в области сухожильного влагалища после повреждения, дошедшего до него, если локализация соответствует этому, туберкулез сухожильного влагалища гистологически подтвержден и выращенный возбудитель принадлежит к бычьему типу.
Такой инокуляционный туберкулез сухожильного влагалища возникает через 4 недели—6 месяцев после травмы. Современное лечение — радикальное хирургическое удаление больного сухожильного влагалища и, в случае положительного гистологического результата, — проведение курса лечения туберкулостатическими препаратами.
В области предплечья и кистевого сустава у 35-летнего крестьянина в течение 2-х лет развилась припухлость, временами открывались свищи, вследствие чего он не мог работать. Кареозная грануляционная ткань разрушила сухожилие лучевого разгибателя кисти.
Сухожилия отводящей мышцы и длинного разгибателя большого пальца при операции освобождены от грануляционной ткани.
В течение трех месяцев проводилась местная и общая антитуберкулезная терапия. Трудоспособность восстановлена.
Туберкулезное воспаление сухожильных влагалищ верхних конечностей не является редкостью. Оно обычно возникает гематогенным путем, но не исключена возможность первичного проникновения туберкулезной палочки на месте повреждения. Последний вид инфицирования встречается нередко у людей, имеющих дело с животными (доярки, мясники, ветеринары). В случае непосредственного инфицирования лятентный период заболевания составляет по крайней мере 6 недель.
Сухожильные влагалища сгибателей поражаются вдвое чаще, чем сухожилия разгибателей. Поражение наблюдается чаще на правой, чем на левой руке. Патологически различают две формы поражения: фибринозную и фунгозную. К эксудативной форме очень часто присоединяется образование рисового тельца (corpora orysoidea). Между отдельными формами имеются и переходные стадии. Туберкулезный процесс сначала поражает синовиальную оболочку и только потом переходит на сухожилия и окружающие ткани. Вследствие казеозного некроза образуются свищи. Казеозный процесс иногда может распространяться на сухожилия и полностью разрушать их. Туберкулезный процесс может поражать кости и суставы, особенно лучезапястный.
Клиническая картина сначала неясна. Течение заболевания хроническое. Заболевание начинается с малозаметной безболезненной припухлости. Движения пораженных сухожилий становятся ограниченными только позже, когда уже увеличивается припухлость над ними. Припухлость сначала обладает тестообразной консистенцией, а после наступления казеозного некроза выявляется флюктуация. Пораженная локтевая синовиальная сумка принимает форму песочных часов («hour glass»). Это поражение имеет и другое название - compoud ganglion, так как при надавливании содержимое его под ладонной карпальной связкой переходит с ладони на предплечье.
При наличии флюктуации или клинической картины, напоминающей гигрому, микроскопическое или бактериологическое исследования пунктата редко дают положительный результат. Ввиду хронического течения заболевания функциональные нарушения остаются незначительными в течение месяцев или лет. Однако инфильтрирование и контрактура сухожилий в конце концов приводит к потере работоспособности. После такого длительного процесса излечения обязательно наступает снижение трудоспособности больного. Поражение следует отличать от посттравматических набуханий, теносиновитов и от опухолей сухожильного влагалища.
Туберкулезные процессы сухожильных влагалищ раньше лечились рентгеновским облучением, иммобилизацией и переводом больных в горные санатории. В настоящее время к этим способам присоединяются химиотерапевтические средства и оперативные способы лечения. Никогда нельзя забывать о том, что лечить надо не местные изменения, а больного в целом. Санаторно-курортное лечение особенно важно в тех случаях, когда имеется активный туберкулезный очаг в легком и на кисти поражено не только сухожилие, но и сустав. Если имеет место изолированное поражение сухожилия, то показано оперативное лечение.
Операция заключается в удалении пораженного сухожилия и иммобилизации конечности. В послеоперационный период больному следует давать антитуберкулезные средства в течение по крайней мере шести недель. Облучение рентгеном не дает особенно хороших результатов.
