Нагноение ран грудной клетки после травмы груди - причины, диагностика, лечение
При изолированных и сочетанных ранениях груди, в зависимости от тяжести повреждений, степени кровопотери и инфицирования тканей, нагноение ран грудной стенки после хирургической обработки наблюдается в 6,1-16% наблюдений, после торакотомии - в 4-10% наблюдений [Колесов А.П., Бисенков Л.Н., Trankey D.D., Richardson J. D. et al.].
Лечение нагноений ран обычно не представляет особых трудностей, причем с учетом большой длины поверхностного нагноения торакотомной раны наиболее эффективным методом является ее активное дренирование. Для этого достаточно снять один кожный шов и на всю длину образовавшегося гнойного кармана ввести перфорированную двухпросветную силиконовую трубку ТММК, фиксировав ее к герметизирующему шву, наложенному рядом с трубкой. Постоянное капельное промывание гнойной полости с аспирацией содержимого быстро приводит к очищению гнойной полости и ее спадению, после чего дренажную трубку постепенно извлекают, /юбиваясь облитерации дренажного канала.
Более тяжелым и опасным осложнением является флегмона мягких тканей грудной стенки. При огнестрельных ранениях причиной развития флегмоны является бактериальное загрязнение ран и наличие некротических тканей. Сочетанные ранения груди и живота с повреждением органов желудочно-кишечного тракта также сопровождаются обширной контаминацией тканей грудной стенки.
Однако чаще всего флегмона грудной стенки является вторичной и развивается в процессе лечения плевролегочных гнойных осложнений путем многократных пункций или длительного дренирования плевральной полости или, что встречается реже, периферического абсцесса легкого.
Даже в случаях эффективной функции дренажа вдоль его стенки через дефект париетальной плевры инфекция распространяется на фасциально-мышечный слой и на фоне иммуносупрессии не может быть отграничена защитными силами организма. В таких случаях гнойная инфильтрация может распространяться на брюшную стенку и поясничную область и при неклостридиальной анаэробной флоре быстро привести пострадавшего к гибели.
Флегмона грудной стенки:
а — ультрасонограмма; б — СКТ
Диагностика неклостридиальных анаэробных флегмон, несмотря на обширный некроз мягких тканей, затруднительна из-за отсутствия яркой клинической картины. Ранней диагностике способствует УЗИ, при котором на фоне инфильтрации и отека мягких тканей выявляются жидкостные скопления (рис. а). При СКТ определяется утолщение мягких тканей грудной стенки в зоне стояния дренажа с образованием на границе подкожной клетчатки и мышечного слоя зоны неправильной формы с нечеткими контурами и неоднородной структуры с плотностью жидкости и пузырьками газа (рис. б).
Лечение флегмоны заключается прежде всего в рассечении кожи с тем расчетом, чтобы дренажные трубки были расположены без перегибов во всех отрогах флегмонозного воспаления. При этом некротическую клетчатку по возможности удаляют, все фасциальные перемычки разрушают с образованием единой полости и все карманы этой полости дренируют двухпросветными силиконовыми трубками ТММК, которые выводят через проколы кожи и надежно фиксируют. Разрез кожи ушивают, создавая условия для герметичного активного дренирования гнойного очага с промыванием его растворами антисептика и аспирацией.
Наш многолетний опыт применения этого метода при лечении гнойников различного происхождения и локализации (в том числе — флегмон грудной стенки) свидетельствует о его эффективности.
Этот метод закрытого активного дренирования является высокоэффективным, сокращает время лечения и дает хорошие косметические результаты.
Второй метод ведения флегмон грудной стенки - открытое ведение. Для этого рана тампонируется рыхло салфетками с растворами антисептиков, в большинстве случаев применяется порошок борной кислоты и йодинол.
Антибактериальная, иммунная, трансфузионная, дстоксикационная терапия проводится по общим правилам.
Общая летальность при развитии флегмоны грудной стенки в сочетании с эмпиемой плевры у пострадавших с сочетанными ранениями груди в наших наблюдениях составила 19,2%. У одного пациента обширный некроз кожи грудной стенки потребовал выполнения в последующем аутодермопластики.
