Фибриновые клеи. Применение в качестве гемостатиков
Местные гемостатические средства — это препараты, способствующие свертыванию крови при приложении непосредственно к кровоточащей поверхности. Эти средства обычно применяются на диффузно кровоточащих открытых поверхностях после того, как крупные кровоточащие сосуды будут коагулированы, либо на нежных тканях, где прошивание или коагуляция не являются оптимальными методами гемостаза, либо в глубоко расположенных областях, доступ к которым для непосредственной остановки кровотечения ограничен. С этой целью в течение уже многих десятков лет используется целый ряд препаратов, а в последние два десятилетия их стало еще больше.
Фибриновые клеи — это жидкости, которыми орошается кровоточащая поверхность и которые приводят к активации последних звеньев коагуляционного каскада. В последнее время чаще используются препараты, изготовленные из плазмы крови человека после инактивации вирусов. Препараты содержат тромбин (вместе с ионизированным кальцием) и фибриноген (с фактором XIII), которые перед применением смешиваются друг с другом, что приводит к образованию мономеров фибрина, которые затем полимеризуются и образуют фибриновый сверток.
Кальций активирует XIII фактор, осуществляющий сборку фибрина с образованием стабильного фибринового сгустка. После применения препарат быстро превращается в гелеобразную массу.
В США в настоящее время доступны к применению два фибриновых клея: Tisseel VH (Baxter Healthcare Corp) и Evicel (человеческий) (Johnson&Johnson Wound Management, подразделение Ethicon, Inc.). Evicel недавно заменил собой Crosseal, другой фибриновый клей производства Johnson&Johnson. И Tisseel, и Crosseal содержат антифи-бринолитические вещества, предотвращающие растворение фибринового свертка. Tisseel содержит апротинин бычьего происхождения, a Crosseal содержит транексамовую кислоту.
Crosseal был противопоказан к применению в случаях возможного контакта с твердой мозговой оболочкой или спинно-мозговой жидкостью, поскольку транексамовая кислота при контакте с тканями центральной нервной системы может привести к развитию тяжелого судорожного синдрома. Evicel не содержит транексамой кислоты и поэтому лишен таких противопоказаний. Апротинин в редких случаях приводит к развитию аллергических и анафилактических реакций. Каждый из этих препаратов одобрен для применения при определенных хирургических состояниях, однако используется по более широким показаниям. Для обоих препаратов недопустимо внутрисосудистое введение.
Крупные проспективные рандомизированные исследования применения фибриновых клеев у травматологических пациентов вряд ли осуществимы, однако литературные данные, касающиеся других хирургических специальностей и моделирование тяжелых ранений печени на животных позволяют предположить, что эти препараты достаточно эффективны с целью обеспечения гемостаза.
Фибриновые клеи широко применяются при некоторых типах ранений печени и позволяют добиться более надежного гемостаза по сравнению со стандартными местными гемостатиками. Также показана эффективность фибриновых клеев для снижения послеоперационной кровопотери и объема периоперационных трансфузий аллогенной крови в ряде областей хирургии.
