Предоперационная подготовка при ранениях: эндотрахеальная интубация
Заведомо поверхностные раны шеи могут быть обработаны под местной анестезией, но стремление воспользоваться местной анестезией для ревизии и хирургической обработки глубокой раны шеи является опасным. Пациенты с ранениями шеи обычно возбуждены под влиянием стресса в результате нападения или конфликта, в результате алкогольного опьянения или действия наркотиков и их поведение на операционном столе непредсказуемо. Когда при применении последовательного расширения раны под местной анестезией выявляется необходимость расширения объема операции или возникает кровотечение, экстренный переход к общему обезболиванию является самым худшим вариантом развития событий.
Не касаясь специальных анестезиологических проблем, необходимо остановиться на особенностях технического характера.
Как известно, одним из важных условий безопасности проведения общего обезболивания при операциях по поводу ранений шеи, является падежное обеспечение проходимости дыхательных путей и предупреждение аспирации крови. Расположение операционного поля вблизи дыхательных путей создает определенные трудности в обеспечении этого условия.
Особую осторожность следует соблюдать у пострадавших с огнестрельными ранениями шейного отдела позвоночника, у которых переразгибание шеи для удобства интубации может привести к травме спинного мозга и мгновенной смерти.
Для эндотрахеальной интубации могут быть использованы оротрахеальные или назотрахеальные методы проведения интубационной трубки, а в крайних случаях — проведение ее через дефект трахеи или предварительно наложенную трахеостому. Перед тем как избрать путь введения эндотрахеальной трубки и подобрать для этого соответствующий ее размер, необходимо оценить состояние нижних носовых ходов и гортаноглотки при помощи ларингоскопа. Это позволяет выбрать наиболее удобный для интубации носовой ход, оценить анатомические особенности ротоглотки (толстый язык, длинные зубы, маленький рот затрудняют проведение оротрахеальной интубации), гортаноглотки и надгортанника.
Считается, что наиболее адекватным методом эндотрахеальной интубации у пострадавших с ранениями шеи является назотрахеальный. Интубацию через нижние носовые ходы осуществляют под общим внутривенным обезболиванием, но на фоне самостоятельного дыхания. Наиболее надежным и целесообразным является методика интубации трахеи по фибробронхоскопу, поскольку она одновременно позволяет осуществить аспирацию содержимого из ротоглотки, носоглотки, гортани и атравматично провести в просвет трахеи эндотрахсальную трубку, надетую на фиброскоп. На всех этапах этой манипуляции очень важна согласованность действий анестезиолога и врача-эндоскописта.
Интубационную трубку соответствующего размера надевают на предварительно обработанный вазелиновым маслом эндоскоп таким образом, чтобы дистальная часть эндоскопа с торцевой оптикой выстояла из интубационной трубки на 2-3 см. Фибробронхоскон вместе с надетой трубкой осторожно проводят через нижний носовой ход до входа в гортань, все время отсасывая содержимое и контролируя положение конца прибора. Под контролем зрения бронхоскоп подводят к голосовой щели и затем легкими вращательными движениями через голосовую щель продвигают эндоскоп с надетой на него интубационной трубкой.
При этом анестезиолог должен обеспечить достаточный уровень обезболивания, т. к. соприкосновение эндоскопа с чувствительной слизистой оболочкой трахеи может вызвать кашель, что крайне нежелательно при наличии приостановленного кровотечения из ран шеи, так как кровотечение при кашле может возобновится. После того как интубационная трубка установлена на нужную глубину, анестезиолог ее фиксирует рукой, в то время как эндоскопист плавно извлекает эндоскоп. Анестезиолог, убедившись при аускультации легких в правильности положения трубки, окончательно и надежно се фиксирует, вводит миорелаксанты и подключает аппарат ИВЛ.
В течение всей операции на шее анестезиолог должен тщательно следить за положением эндотрахельной трубки, так как при хирургических манипуляциях на органах и сосудах шеи она может быть смещена на значительное расстояние.
При ранениях груди с анестезиологической точки зрения наибольшую опасность представляет кровотечение в просвет трахеобронхиального дерева, которое ведет к обтурации кровью дыхательных путей и асфиксии. Кроме того, причиной аспирации (при сохраненом сознании) или регургитации (под действием миорелаксантов) могут быть массы поступающих из желудка сгустков крови и жидкая кровь, которые были проглочены пострадавшим во время обильного кровотечения из дыхательных путей.
В таких случаях при выраженной гипоксии быстро вводят пострадавшего в наркоз внутривенным путем, вводят миорелаксанты деполяризующего действия, интубируют трахею и начинают искусственную вентиляцию легких, избегая при этом высокого давления в контуре. После устранения признаков жизненно опасной гипоксии приступают к тщательной санации трахеобронхиального дерева через бронхоскоп.
При ранениях трахеи и крупных бронхов возникает проблема большого сброса воздуха и газовой наркозной смеси через рану наружу. Основная техническая проблема заключается в обеспечении адекватного газообмена при отсутствии герметичности дыхательных путей. В таких условиях очень легко возникает гипоксия и, кроме того, трудно достичь требуемой глубины наркоза. Выходом из положения является раздельная вентиляция легких или применение через катетер, проведенный дистальнее раны, высокочастотной инжекторной вентиляции легких, которая в полной мере обеспечивает функцию дыхания, в том числе и при наложении анастомозов на трахее и бронхах.
Раздельная вентиляция легких выполняется с помощью двухпросветных эндотрахеальных трубок Карленса, Гордона, Макинтоша. Эти трубки, изогнутые в правую или левую сторону, используются для обеспечения вентиляции правого или левого легкого, в зависимости от локализации ранения. Порядок действия анестезиолога и хирурга во время операции у пострадавшего с пересеченной трахеей изложен в разделе, посвященное операциям на шее.
Что касается особенностей обезболивания во время внутригрудных хирургических вмешательств, то следует подчеркнуть, что некоторые авторитетные специалисты полагают, что дыхательные расстройства при ранениях груди сопровождаются повышением содержания катехоламинов и тенденцией к гипертензии. Кроме того, считается, что в таких условиях попытка использовать ИВЛ в режиме гипервентиляции приводит к снижению парциального давления СО2 и способствует снижению артериального давления.
С другой стороны, повышение артериального давления (по сравнению с нормальными значениями) у пострадавших с сочетанными ранениями груди является нежелательным. Во время проведения общего обезболивания гипертензия, помимо всего, может свидетельствовать о недостаточном анальгетическом компоненте наркоза.
На наш взгляд, для того, чтобы в значительной мере избежать тяжелой гипоксии, гипертензии или гипотензии при проникающих ранениях груди, необходимо до начала искусственной вентиляции легких надежно дренировать плевральную полость и постоянно контролировать ее состояние в ходе наркоза.
В заключение стоит еще раз подчеркнуть важность слаженной работы хирургической бригады и анестезиолога. Например, во время ретракции ребер и грудины, вскрытия перикарда без достаточно глубокого уровня обезболивания может возникнуть брадикардия с последующей упорной гипотонией.
Среди необходимых параметров для интраоперационного мониторирования следует отметить состояние ОЦК, уровня оксигенации, рН крови, температуры тела и состояния свертывающей системы. При этом следует избегать эпизодов гипотонии и гиповолемии, каждый из которых переносится все тяжелее и тяжелее. В таких случаях хирург должен временно приостановить операцию и совместно с анестезиологом принимать меры по стабилизации гемодинамики.
