Диагностика травм трахеи и бронхов. Признаки повреждения трахеобронхиального дерева
Точный диагноз трахеобронхиального повреждения требует понимания механизма повреждения и постоянной настороженности, когда были задействованы эти механизмы или имеются типичные сочетанные повреждения.
Повреждения дыхательных путей становятся приоритетными при травме и из-за их остроты и жизненной важности в стабилизации пациента, начальные шаги в лечении могут проводиться одновременно с диагностикой патологических изменений дыхательных путей и выявлением сочетанных повреждений. Одышка и респираторный дистресс-синдром — частые симптомы, развивающиеся у 76-100% пациентов. Другой частый симптом — хрипота или дисфония, которые развивались у 46% пациентов в серии, описанной Reece и Shatney.
Наиболее распространенными признаками повреждения дыхательных путей, о которых сообщают в большинстве серий, были подкожная эмфизема (35-85%), пневмоторакс (20-50%) и кровохарканье (14-25%). Воздух, выходящий из проникающей раны на шее, является патогномоничным признаком разрыва дыхательных путей, этот симптом наблюдается приблизительно у 60% пациентов с проникающей травмой шейной трахеи; прекращающаяся после интубации утечка воздуха на шее подтверждает диагноз.
Самые полезные начальные диагностические исследования — рутинные действия при первичной оценке травмы (т. е. рентгенография органов грудной клетки и шейного отдела позвоночника). Глубокая шейная эмфизема и пневмомедиастинум возможны у 60%, а пневмоторакс развивается у 70% пациентов с трахеобронхиальными повреждениями. Рентгенография органов грудной клетки и шейного отдела позвоночника при тщательном рассмотрении может также выявить разрыв трахеального или бронхиального воздушного столба.
Перерастяжение манжеты эндотрахеальной трубки или смещение эндотрахеальной трубки может дать дополнительные рентгенологические признаки повреждения дыхательных путей. Полное пересечение главного бронха может вызвать классические признаки ателектаза или спадение легкого от ворот к диафрагме, известное как «признак спадающегося легкого Kumpe».
Персистирующий пневмоторакс с большой утечкой воздуха по хорошо установленной плевральной дренажной трубке должен увеличить подозрение на внутригрудное повреждение трахеи или бронха. Если плевральная дренажная трубка находится на аспирации, пациент может испытать больше дыхательных трудностей, и эта находка почти неизменно связана с разрывом бронха.
Хотя компьютерная томография (КТ) шеи и верхнего отдела груди стала решающей в отношении точной диагностики травматических повреждений гортани, ее роль при более дистальных трахеобронхиальных повреждениях не вполне определена. Часто КТ органов грудной клетки может выполняться как часть обследования травмированного пациента, и быть чрезвычайно ценной в обнаружении гематомы средостения или возможных сочетанных повреждений крупных сосудов.
При КТ может быть выявлен воздух в средостении, разрыв трахеобронхиального воздушного столба, отклонение дыхательных путей или специфическое место разрыва дыхательных путей. Хотя дооперационная КТ не имеет специфических показаний при обследовании на предмет предполагаемой острой трахеобронхиальной травмы, она может быть полезна для оценки сочетанных повреждений гортани или других, не подозреваемых повреждений груди, с которыми нужно разобраться во время хирургической ревизии.
КТ противопоказана при нестабильности гемодинамики или дыхательных путей. Отрицательный результат КТ не устраняет потребность в бронхоскопии или других диагностических исследованиях. В некоторых случаях могут быть полезными КТ бронхография или виртуальная бронхоскопия. Наш опыт показывает, что лучше всего, выполнять КТ по другим показаниям и подозревать повреждение, чем выполнять первичное выполнение КТ для получения бронхограммы.
Другие варианты визуализации по поводу подозреваемых сочетанных повреждений выполняются по показаниям. Из-за частого сочетания с повреждениями пищевода, особенно после проникающей травмы, нередко необходима контрастная эзофагограмма. Повреждения пищевода могут быть отдалены от повреждений дыхательных путей из-за деформации тканей при травматическом воздействии.
Ангиография дуги аорты или сосудов шеи выполняется при проникающих повреждениях у стабильных пациентов или у пациентов с тупой травмой груди, когда при рентгенографии или КТ органов грудной клетки подозревается повреждение крупного сосуда.
Если повреждение дыхательных путей не диагностировано вначале, то в течение первых одной-четырех недель разовьется грануляционная ткань, что приведет к стриктуре трахеи или бронха и в большинстве случаев к симптомам и рентгенологическим признакам пневмонии, бронхоэктазии, ателектаза и абсцесса. Стридор и одышка — частые признаки позднего стеноза трахеи, тогда как хрипы и постобструктивная пневмония характерны для бронхиального стеноза.
Рентгенография КТ органов грудной клетки полезна в отсроченных ситуациях и может показать место стеноза и вторичные последствия сужения дыхательных путей.
Бронхоскопия является единственным доказательным диагностическим исследованием при подозрении на повреждение дыхательных путей. Прямая или волоконно-оптическая ларингоскопия — важная часть эндоскопического исследования у пациентов с травмой шеи; она должна выполняться с помощью опытного отоларинголога, когда подозревается повреждение гортани.
Тщательное изучение трахеобронхиального дерева с помощью волоконно-оптического бронхоскопа позволит определить место и степень повреждения. Бронхоскопия — единственное исследование, которое может достоверно исключить центральную травму дыхательных путей, хотя незначительные разрывы иногда могут быть пропущены. Преимущества волоконно-оптической бронхоскопии состоят в том, что она может быть выполнена быстро и легко, даже в случае сопутствующих повреждений головы и шеи или травмы шейного отдела позвоночника.
Если бронхоскопия выполняется при подозрении на повреждение дыхательных путей у интубированного пациента, важно осторожно извлечь эндотрахеальную трубку во время эндоскопии, чтобы не пропустить проксимальные повреждения трахеи.
Бронхоскопия может также оказаться важной для начального лечения пациента с травмированными дыхательными путями. Гибкий бронхоскоп может использоваться в качестве проводника для интубации через разрыв или место пересечения трахеи или для выборочной интубации главного бронха.
Учитывая это, многие большие травматологические отделения теперь сделали наличие волоконно-оптического бронхоскопа неотъемлемой частью своего оснащения, чтобы помочь в обеспечении проходимости и быстрой оценки потенциальных повреждений дыхательных путей. Жесткая бронхоскопия требуется редко и, фактически, имеет потенциал усиления или увеличения повреждения дыхательных путей, и противопоказана при травме шейного отдела позвоночника.
Однако квалифицированная интубация вентилируемым бронхоскопом может спасать жизнь в случаях, когда пересечение трахеи со смещением не позволяет обнаружить или интубировать дистальный сегмент с помощью волоконно-оптического бронхоскопа. В этих случаях жесткий бронхоскоп может помочь выровнять смещенные дыхательные пути и позволить организовать экстренную вентиляцию перед последующей хирургической репарацией. В большинстве таких случаев переход непосредственно к хирургическому восстановлению дыхательных путей является самым целесообразным и адекватным, что обсуждается ниже.
