Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Диагностика травм диафрагмы. Методы исследования

Диагноз травмы диафрагмы иногда бывает однозначен, но чаще связан с трудностями У персонала, оказывающего помощь на догоспитальном этапе, нужно получить информацию о механизме повреждения.

Анамнез закрытой травмы может возбудить подозрение относительно повреждения диафрагмы. У пострадавших в автокатастрофе показателем тяжести травмы может быть информация о скорости и силе удара, степени повреждения транспортного средства, наличии деформации пассажирского салона, наличии или отсутствии деформации рулевого колеса и о том, использовались ли средства извлечения пострадавшего.

Падения с высоты или прямые удары в торакоабдоми-нальную область, полученные внутри автомобиля или в результате наезда на пешехода, или указание на сдавление должны также насторожить хирурга-травматолога в отношении повреждения диафрагмы.

Напротив, проникающая травма в торакоабдоминальной области немедленно предупреждает хирурга-травматолога о возможности повреждения диафрагмы. Передняя торакоабдоминальная область определяется как область, ограниченная сосками сверху и реберным краем снизу. Латеральная часть торакоабдоминальной области ограничивается сверху линией, проведенной от передней подмышечной линии на уровне сосков назад, к верхушке лопатки, а снизу — к реберному краю. Задняя торакоабдоминальная область определяется спереди линией на уровне верхушек лопатки и снизу линией, начинающейся у задней подмышечной линии на уровне самых нижних ребер.
В целом частота проникающих ранений одинакова в передней, латеральной и задней торакоабдоминальной области.

Клиническая картина при повреждении диафрагмы в результате торакоабдоминальной травмы, заключает в себе весь спектр тяжести. Проявления могут колебаться от гемодинамической стабильности с незначительными проявлениями или их отсутствием до шока и массивного разрушения торакоабдоминальной области, как это обычно бывает при огнестрельных ранениях с близкого расстояния.

Симптомы в случаях диафрагмальной грыжи можно описать как грудные и внутрибрюшные. Грудная симптоматика обычно связана с объемом плеврального пространства, который занимают сместившиеся из брюшной полости органы, а также с наличием или отсутствием расширения желудка. Основными симптомами являются одышка, ортопноэ и боль в груди. Боль может быть диафрагмальной и иррадиировать в область надплечья (симптом Кера), может быть связана с повреждением грудной стенки или раздражением плевры. В случае прогрессирующего расширения желудка с непроходимостью, по мере сдавления легкого может развиться тяжелая дыхательная недостаточность с такими же симптомами, как при напряженном пневмотораксе, тогда как внутрибрюшные симптомы могут быть легкими и местными или распространенными, с тяжелой болью в животе.

диагностика травмы диафрагмы

Физикальные находки также можно описать как грудные и внутрибрюшные. Грудные проявления включают приглушенные дыхательные шумы или даже кишечные шумы при аускультации грудной клетки, притупление при перкуссии грудной клетки, крепитацию из-за переломов ребер и парадоксальные движения грудной стенки вследствие болтающихся фрагментов. Внутрибрюшные проявления могут включать ладьевидный живот из-за смещения внутренностей, местное или распространенное и сильное напряжение живота с симптомами защиты и отдачи.

Начальный подход к диагностике повреждений диафрагмы включает рентгеновское исследование грудной клетки портативным аппаратом (РГК). Нормальная или неспецифическая РГК наблюдается при первичном обследовании у 20-50% пациентов с повреждением диафрагмы. Сообщается, что диагностическая точность первичной РКГ составляет 27-62% для левосторонних повреждений и всего 17% для правосторонних повреждений.

Первичная рентгенография может выявить газовый пузырь желудка или ободочной кишки в левой половине грудной клетки. Иногда при острых разрывах левой половины диафрагмы назогастральные трубки, введенные на этапе реанимации, обнаруживаются в левой половине грудной клетки. Можно обнаружить поднятую диафрагму, переломы ребер со смещением и без него, наличие болтающихся сегментов и/или переломы грудины. В редких случаях в правой половине грудной клетки можно обнаружить печень К другим редким результатам относятся криволинейные тени и уровни жидкости, соответствующие другим полым органам, таким как ободочная или тонкая кишка.

На первичной рентгенограмме разрыв диафрагмы можно спутать с ателектазом нижней доли с подъемом желудка и половины диафрагмы, гемотораксом, пневмотораксом, расширением желудка, ушибом легкого, внутрибрюшной жидкостью, травматическим пневматоцеле и частичной или полной эвентрацией диафрагмы.

Полезность исследований с контрастом подтвердилась в случаях, когда диагноз повреждения диафрагмы не установлен при первичной рентгенографии органов грудкой клетки. Подавляющее большинство таких исследований выполняется после выявления хронического, длительного выпадения брюшных внутренностей, хотя они также ценны и в острых ситуациях. Очевидно, что для проведения таких исследований пациент должен иметь стабильную гемодинамику. Контрастное исследование желудка часто определяет наличие желудка в левой половине грудной клетки. Бариевая клизма как сама по себе, так и при двойном контрастировании, также поможет обнаружить вышедшую в грудную полость ободочную кишку.

Целенаправленное ультразвуковое исследование брюшной полости при травме (FAST) является методом точной оценки пациентов с травмой. Было несколько сообщений о выявлении при УЗИ повреждений диафрагмы, включая разорванную или неопределяемую диафрагму и перемещение печени или петель кишечника через дефект в диафрагме.

диагностика травмы диафрагмы

Обычная компьютерная томография (КТ) имеет чувствительность 14-61% и специфичность 76-99% при диагностике разрыва диафрагмы. Эта вариабельность отражает ограничения относительно толстых осевых срезов (10 мм) при движениях и дыхании пациента, а также плохое качество реконструкций.

Для усовершенствованных спиральных КТ-сканеров диагностическая точность выше с положительными и отрицательными прогностическими значениями и точностью диагностики повреждений диафрагмы 80-100%. В одной серии было показано, что многодатчиковая КТ полезна при диагностике повреждений правой половины диафрагмы.

Сообщалось об использовании магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диагностики разрывов диафрагмы. Shanmuganathan et al. подтвердили повреждение диафрагмы у 44% пациентов, которые обследовались с помощью МРТ после закрытой травмы. В будущем МРТ найдет более широкое применение в диагностике повреждений диафрагмы.

Со времени внедрения в 1965 г. Root et al., диагностический лаваж брюшной полости (ДЛБП) был основой абдоминальной диагностики. Однако теперь он в основном заменен FAST и спиральной КТ. Достоверность ДЛБП в оценке повреждения диафрагмы в целом плохая, но он может иметь диагностическое значение, если промывная жидкость вытекает из плеврального дренажа. ДЛБП в настоящее время используется как диагностический метод при травмах диафрагмы только после проникающих ран.

Минимально инвазивная технология (лапароскопия и торакоскопия) является эффективным средством оценки диафрагмы на предмет повреждения. Ivatury et al. сообщили об опыте лапароскопии в серии из 100 гемодинамически стабильных пациентов с проникающей травмой живота, 60 из которых имели раны в торакоабдоминальной области или верхних квадрантах живота, и обнаружили 17 разрывов диафрагмы. Они заключили, что диагностическая точность лапароскопии превосходна при гемоперитонеуме, повреждениях паренхиматозных органов и разрывах диафрагмы, и определили лапаротомию превосходным инструментом оценки диафрагмы при торакоабдоминальных повреждениях.

Задача одного из проспективных исследований лапароскопической диагностики проникающих повреждений левой торакоабдоминальной области заключалась в определении частоты повреждений диафрагмы. В этом исследовании 119 случаев проникающего торакоабдоминального ранения слева последовательно изучали физикально, с помощью рентгенографии грудной клетки и лапароскопии. Полное обследование проведено 107 пациентам, в 50 случаях потребовалось проведение экстренной лапа-ротомии и 57 подверглись лапароскопии. Общая встречаемость повреждений диафрагмы составила 42% (59% после огнестрельных ранений и 32% после колотых ран). В группе пациентов с повреждениями диафрагмы у 31% не было болей в животе, у 40% были нормальные данные рентгенографии органов грудной клетки и только у 49% был выявлен сочетанный гемопневмоторакс.

У пятнадцати (26%) пациентов, подвергнутых лапароскопии, были скрытые повреждения диафрагмы. На основании полученных данных был сделан вывод, что встречаемость повреждений диафрагмы в сочетании с проникающей торакоабдоминальной травмой высока, а клинические и рентгенографические данные ненадежны для обнаружения скрытых повреждений диафрагмы. Лапароскопия оказалась точным методом для обнаружения этих повреждений у пациентов без иных показаний к лапаротомии. В проспективном исследовании 34 гемодинамически стабильных, бессимптомных пациентов с торакоабдоминальными проникающими повреждениями все пациенты подверглись диагностической лапароскопии для осмотра диафрагмы на предмет повреждения, после чего выполнялась подтверждающая лапаротомия или видеоассистированная торакоскопия. Специфичность, чувствительность и отрицательная прогностическая ценность составили 100%, 87,5% и 96,8%, соответственно. Исходя из этого, сделан вывод, что для исключения повреждения диафрагмы у бессимптомных, гемодинамически стабильных пациентов с проникающими торакоабдоминальными повреждениями вполне достаточна только лапароскопия.

Ochsner et al. сообщили об использовании видеоторакоскопии для диагностики повреждений диафрагмы в серии из 14 пациентов. Эта техника успешно выявила все повреждения, что было впоследствии подтверждено лапароскопией и диагностической лапаротомией, хотя видеоторакоскопия используется реже, чем лапароскопия.

- Читать далее "Операция при острой травме диафрагмы. Хирургическая тактика"


Оглавление темы "Травма живота, диафрагмы":
  1. Лапаротомия при травме живота. Доступ, ревизия органов
  2. Внутрибрюшные гематомы при травме живота. Тактика
  3. Дренирование брюшной полости, закрытие живота после лапаротомии
  4. Диагностические лапаротомии при травме живота. Частота ненужных лапаротомий
  5. Современное представление о диагностике, лечении травм живота. Тактика
  6. Анатомия диафрагмы. История изучения диафрагмальных травм
  7. Частота травм диафрагмы. Механизмы
  8. Диагностика травм диафрагмы. Методы исследования
  9. Операция при острой травме диафрагмы. Хирургическая тактика
  10. Операция при хронической травме диафрагмы. Смертность, осложнения
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта