Клиника и диагностика панариция (гнойного воспаления кисти)
Диагностика панариция: для своевременного установления диагноза, что является необходимым, следует быть знакомым с характерными симптомами панариция. Первым симптомом является внезапная спонтанная боль, принуждающая больного обращаться к врачу. Сильная, распирающая, пульсирующая боль обычно ночью становится нестерпимой.
Больной, как правило, не может спать по ночам. При опущенном положении руки боль усиливается, поэтому больные приходят к врачу с поднятой рукой. Характер боли больше всего напоминает мучительную зубную боль. Боль временами на некоторое время уменьшается, что отнюдь не является признаком улучшения. Уменьшение боли связано с прорывом процесса во влагалище сухожилий или же переходом его на тыл кисти.
При надавливании боль значительно усиливается. Поэтому воспаленный участок никогда не следует пальпировать. Пальпацию воспаленного очага следует проводить только при помощи пуговчатого зонда. Пальпация начинается на границе здорового и воспаленного участка.
Верт предлагает провести такое исследование в сидячем положении как врача, так и больного, так как «таким образом исследование происходит более спокойно и результат является более достоверным». Пальпация при помощи пуговчатого зонда является незаменимым исследованием, так как она является наиболее простым методом для определения локализации панариция.
Локализация очага соответствует месту наибольшей чувствительности, а не наибольшей припухлости, покраснению или же свищу! Поэтому целью пальпации зондсм является определение места наибольшей чувствительности, чем определяется локализация и величина воспаленного очага. Зоны чувствительности при различной локализации панарициев показаны на рисунке (по схеме Джозефа и Крёмера).
а - зоны болезненности при исследовании с помощью пуговчатого зонда. В области средней фаланги безымянного пальца— подкожный панариций. На среднем пальце — панариций сухожильного влагалища, на указательном пальце — панариций сухожильного влагалища, не распространенный на все влагалище
б - характерное положение безымянного пальца при наличии сухожильного панариция: палец согнут
в - изъязвленные опухоли (на фото — саркома мизинца) могут симулировать панариций. При подозрении на опухоль следует произвести биопсию
Покраснение кожи при глубоких панарициях часто отсутствует или же наступает позже, после появления припухлости. Итак, отсутствие этого симптома не говорит против диагноза панариция!
Припухлость наблюдается при любом панариции. Все же не следует забывать о том, что место наибольшей припухлости не соответствует локализации очага воспаления. Припухлость — это не что иное как воспалительный отек, который между прочными соединительнотканными пучками ладонной стороны не имеет достаточного для себя пространства, поэтому часто переходит и на тыльную сторону.
При рассмотрении припухлости очень полезно сравнивать больную и здоровую руки. Если мы имеем дело с далеко зашедшим процессом, припухлость может распространиться на весь палец или на всю кисть, причем тыл кисти является более сильно припухшим, чем ладонная поверхность. Поэтому правило, по которому разрез следует провести через наибольшую припухлость при нагноительных процессах, теряет свое значение, так как наибольшая припухлость не совпадает с местом гнойника. Разрез проводится над местом наибольшей чувствительности.
Флюктуация наступает при воспалении и инкапсуляции воспалительного очага. Этот признак в случае нагноительных процессов кисти не может считаться достоверным ввиду особого строения кисти. Глубокие панариции флюктуируют крайне редко, поэтому отсутствие флюктуации ни в коем случае не указывает на отсутствие гнойника.
При опущенном положении кисти приток крови увеличивается, что увеличивает напряжение в воспаленных тканях и усиливает боли. Поэтому больные удерживают руку в приподнятом положении и сгибают палец для уменьшения боли. Таким образом, некоторые панариции характеризуются определенным положением пальцев. При нагноительных процессах сухожильных влагалищ наблюдается сильное сгибание пальца, при флегмоне ладони кисть принимает положение, соответствующее симптому червеобразных мышц.
Попытка изменить такое положение даже пассивным путем сопровождается сильнейшими болями. Отмечается и отсутствие функции: больной не может пользоваться воспаленным, а нередко и остальными пальцами.
Температура. Поверхностные, не злокачественные нагноительные процессы кисти обычно сопровождаются незначительным субфебрилитетом или же повышением температуры до невысоких цифр. Иногда даже поверхностные панариции могут начинаться внезапно в сопровождении высокой температуры и озноба. Итак, изменение температуры при панариции не является характерным, поэтому оно не может иметь значения как для диагноза, так и для показаний к хирургическому вмешательству.
Особенно важно, чтобы отсутствие температуры не оценивалось как противопоказание к хирургическому вмешательству. При наличии процесса, продолжающегося несколько дней, резкое повышение температуры или же сзноб свидетельствуют об ухудшении процесса, о распространении его вглубь или же о начале лимфангоита, сепсиса. На нашем материале панариции приблизительно в половине случаев протекали без температуры, а ознобы являлись редкостью. При глубоких панарициях всегда отмечались периоды повышения температуры.
Дифференциальный диагноз панариция практически редко представляет трудности. Клиническая картина рожи, - высокая температура, озноб и краснота на ограниченном участке кожи, — является очень характерной. Трудности могут возникать при наличии буллезной формы рожи. Чувствительность при надавливании при роже не наблюдается.
Эризипелоид протекает без повышения температуры и характеризуется незначительными болями. Функция кисти страдает мало, местное изменение заключается в появлении темно-красной окраски кожи на ограниченном участке. Пузыри сапа, первичные очаги сифилиса, характерная картина сибирской язвы не представляют трудности для дифференциального диагноза. Воспаленные опухоли часто напоминают панариции.
