Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Атравматическая техника операций в хирургии кисти по Буннелу

Хирургия кисти является тонкой пластической хирургией именно вследствие часто возникающих во время операции сложных ситуаций. Хирургия кисти не является отдельной специальностью, так как операции на кисти могут быть выполнены любым опытным хирургом. Но все же хирургия кисти является специальной хирургией с той точки зрения, что для овладения ею необходимо знание теоретических основ ее, так как «врачам, начинающим заниматься хирургией кисти на основе общехирургических знаний и привычек, без достаточного терпения и работоспособности, достается только разочарование» (Изелен).

В хирургии кисти всегда нужно помнить о двух опасностях: об инфекции и о травме. На конечном этапе обе они приводят к фиброзу, что в хирургии кисти, в хирургии скользящих поверхностей, уничтожает плоды всех стремлений. Для избежания инфекции, травмы и фиброза необходимо применение особой техники, названной Буннеллом "атравматичной техникой". Принципы незаменимой в хирургии кисти атравматичной техники изложены в работах Буннелла. На них мы кратко и остановимся.

Операции на кисти требуют спокойных условий, большого терпения и тщательности действий хирурга. Для достижения хороших результатов не достаточно лишь общехирургической техники. Хирургия кисти большей частью является хирургией скользящих поверхностей, а скользящие ткани кисти сохраняют функциональные способности только после щадящих операций. Цель операций общей хирургии — вскрыть пораженные отделы тела и удалить патологически измененные ткани, в то время как в восстановительной хирургии кисти целью хирурга является восстановление движения и функции или же создание новых, способных к функционированию частей. После продолжительных операций, сопровождающихся широким препарированием тканей, имеется большая опасность нагноения или образования фиброзной ткани. Вследствие развития фиброзной ткани вся оперированная область становится ригидной, скользящие образования окружаются плотными, неподвижными, фиброзными рубцами. В хирургии кисти хорошие результаты могут быть достигнуты только при атравматичной технике хирурга, дополненной сверхасептическими условиями. В смысле асептики не допустимы даже малейшие погрешности. Операционные раны, даже при строжайшей асептике, загрязнены бактериями.

Инфекционным агентам в ране обеспечены благоприятные условия для размножения: травматизированные некротические ткани, оставленные в ране, большие узлы кетгута, длинные концы лигатур, большое количество швов, инородные тела (включая и материалы швов), применение горячих тампонов, а также гематомы способствуют размножению бактерий. Наконец, необходимо помнить и о «факторе времени», то есть о том, что слишком продолжительные операции приводят к «усталости» тканей.

Перечисленные факторы, способствующие развитию инфекции в ране, а в последующем и образованию фиброза, должны быть доведены до минимума. Общехирургические операции сопровождаются следующими видами травма-тизации тканей: ткани подвергаются ушибу, трению, царапанию, часть тканей перекручивается и местами распадается на мелкие части.

В отдельных тканях возникают не только микроскопические, но выявляются и макроскопические изменения: теряется нормальная консистенция, ткани становятся вялыми, геморрагичными. Раны после атравматичного вмешательства являются чистыми, гладкими, ткани обладают свойственным им блеском, сохраняют свой цвет с ясно различимыми отдельными слоями. Гистологическое строение при этом полностью сохраняется, и в процессе заживления наступает лишь минимальная тканевая реакция.

Бактерии и формирование абсцесса раны
Минимальное количество стафилококков, необходимое для образования абсцесса, по данным исследований Элека и его сотрудников: в случае наличия узлов шовного материала, при наличии в ране шовного материала без узлов и, наконец, при попадании стафилококков в здоровые ткани. Узлы шовного материала ухудшают кровообращение, что снижает защитную способность тканей

При рассмотрении ежедневных хирургических вмешательств с точки зрения перечисленных факторов не остается сомнения в том, что при операциях имеет место большая травматизация. Нередко встречается видимый разрыв тканей под действием тяги, оказанной на крючок при раскрытии ран. Вытирание ран сухим тампоном также оказывает разрушающее действие на ткани. При наложении швов тупыми иглами неизбежно грубое захватывание ткани, тупые скальпели и ножницы вызывают более значительные разрушения тканей, чем острые инструменты. Применение горячих тампонов неминуемо ведет к ожогу тканей.

Продолжительность операции должна быть по возможности небольшой, поэтому хирург должен действовать по предварительно продуманному плану. Недопустимо, чтобы во время операции «пальцы опережали мысли, вместо того, чтобы движения мысленно были запланированы.

Если нет четкости, возникают лишние движения, в то время как для достижения цели необходимо лишь единственное движение. Тремор, лишние движения оператора или ассистентов препятствуют четкости работы, и инструменты травмируют ткани. «Тремор вызывает травму, а травма — фиброз» (Буннелл).

Часто сам хирург не сознает того, что окружающая его обстановка не создает необходимых условий для работы. Особенно вредное влияние на технику операции оказывает тремор рук хирурга и его ассистентов. Наличие тремора рук хирурга проверяется следующим образом: он должен держать по одной булавке в каждой руке так, чтобы концы булавок находились на 1 мм друг от друга и при этом булавки располагались по одной прямой линии. Тремор и нечеткие, лишние движения в хирургии кисти приводят к излишней травматизации тканей. Поэтому хирургу, имеющему тремор рук, необходимо во время операции использовать твердую опору.

Количество бактерий попадающих в рану при операции
Количество бактерий, попадающих в рану в течение операции средней продолжительности (по данным исследований Элека и его сотрудников), при операции в маске, без маски и в том случае, если хирург страдает ангиной. (Минимальное количество бактерий, необходимое для образования абсцесса)

Буннелл изучал методы тонкой работы ювелира. Ювелир сидит на стуле уравновешенно, опираясь ногами на перекладину стула. При таком стабильном положении локти прижаты к туловищу или к столу, а предплечья опираются на отдельные специальные валики. Обрабатываемый предмет фиксируется им при помощи неподвижного зазубренного деревянного валика. Такая система опоры исключает возможность тремора. Четкость его работы увеличивается и благодаря движению по рычаговой системе. Кончик инструмента с большой точностью контролируем, если опирающиеся на что-либо пальцы взяты за точку опоры.

Я сам, будучи на фарфоровом заводе г. Мейсена, наблюдал за расположением мастеров при окраске тонких фарфоровых изделий и запомнил старого мастера, державшего тарелку левой рукой, прижав ее к нижней поверхности края стола. Правую руку он положил на верхнюю поверхность стола, а предплечье, запястье и локтевой край кисти опирались на край стола, покрытого клеенкой. Таким образом, кисточка двигалась только при помощи кисти.

Шов Блер-Донати

В таком положении предварительно нарисованные линии были им окрашены с максимальной точностью. По такому же принципу хирург - при работе, например, ножницами или кровоостанавливающими зажимами может создать для себя опору разогнутыми IV или V пальцами или же предплечьем.

Основным фактором четких движений является релаксация. Все тело должно быть приведено в состояние релаксации, а движение должно выполняться только руками. Кроме релаксации все тело должно быть в состоянии равновесия. Такое состояние называется состоянием баланса. Если туловище не уравновешено, мышцы спины напряжены, то усилие не сосредотачивается. Напротив, если туловище находится в состоянии релаксации и равновесия, усилия концентрируются только на движении руки. Таким образом можно достичь максимальной четкости движения и выключения тремора. Итак, операции на кисти следует проводить в сидячем положении, причем так, чтобы рука и локоть хирурга опирались на операционный стол.

Одним из наиболее важных факторов атравматичной техники является продуманное и целесообразное планирование каждого отдельного движения для того, чтобы избежать излишних повторений. Таким образом вместо множественных наносится только однократная травма. Каждое движение должно быть непосредственным и целеустремленным. Для укорочения времени операции движения хирурга должны быть быстрыми, за исключением момента соприкосновения с тканями, когда необходимо замедление и усиленный контроль за движениями.

Следует обратить внимание и на освещение. Лучше всего, если свет падает сверху, а не со стороны больного, как обычно это бывает, так как в этом случае свет направлен прямо на глаза хирурга. Укорочение времени операции легче всего достигается при умелой координации работы ассистентов и оператора. «Небольшие перерывы в работе вследствие отставания от оператора медленно действующего ассистента имеют большое значение» (Буннелл). Четкое знание анатомии и практические навыки — вот условия укорочения времени операции.

С любой тканью следует обращаться так же нежно, как с тканью мозга, — говорит Буннелл. При подходе к кожному лоскуту или сухожилию травмирующими способами через 6— 7 дней наступает некроз кожного лоскута или сращение сухожилия с окружающими тканями. Травмированные нервные волокна заменяются соединительной тканью. На месте сдавления пинцетом краев кожи наступают микронекрозы, приводящие к образованию рубца. Поэтому для сближения краев кожи следует применять не пинцет, а тонкие крючки. Следует избегать отсепаровывания тканей кисти при помощи марлевых тампонов.

Лучше всего препарировать острым скальпелем или тупым путем — раскрыванием ножниц или же рассечением натянутых волокон. Соединение краев кожи производится внутридермальным нейлоновым или проволочным швом, так как при этом наименее страдает кровоснабжение кожи. Завернутые края кожи соединяются по способу Блер—Донати, хотя и внутредермальные швы дают хорошие результаты. Мы предпочитаем применение последнего способа. Наложенные швы не должны быть туго натянуты. Так как операции на кисти выполняются при обескровливании, во время операции нет необходимости в применении марлевых тампонов. Они могут понадобиться только при окончании обескровливания в конечном этапе операции. При этом рана на несколько минут сдавливается марлевым тампоном, смоченным теплым (не горячим!) физиологическим раствором. Если после этого остаются кровоточащие сосуды, на них накладываются кровоостанавливающие «москитные» зажимы.

Без применения вышеизложенной атравматичной техники об успешной хирургии кисти не может быть и речи. Атравматичная техника обеспечивает заживление раны без реактивных явлений и опасности инфекции. Основные принципы оперативной техники и послеоперационного лечения схематично представлены ниже.

Внутридермальный шов

Основные принципы оперативной техники и послеоперационного лечения в хирургии кисти

Для обеспечения атравматичной техники необходимы следующие условия:
1. Хорошее освещение.
2. Хирург должен свободно сидеть, опираясь локтями на операционный стол.
3. Защита и стерильная изоляция неповрежденной кожи.
4. Сохранение влажности тканей.
5. Применение острых скальпелей, ножниц и иголок для избежания повреждения тканей тупым отсепаровыванием.
6. Следует избегать повреждения тканей пинцетами, кровоостанавливающими зажимами. Для сближения краев кожи следует пользоваться острыми крючками.
7. Необходимо использование тонкого материала для швов. В ране не следует оставлять инородные тела и большие узлы.
8. Следует избегать применения слишком натянутых или слабых швов и лигатур, так как они вследствие ишемии или расстройства вживления отпадают.
9. Не следует применять сильно действующие антисептические средства, так как они приводят к некрозу тканей (алкоголь, йодная настойка, мыльные растворы и т. д.).
10. Необходимо избегать применения излишних дренажей и полностью исключить применение тампонов.
11. В ране не следует оставлять некротизированные ткани и гематомы.

Послеоперационное течение может осложняться при допущении следующих ошибок:
1. Неполное зашивание раны.
2. Недостаточная иммобилизация или же иммобилизация в неправильном положении (не функциональном).
3. Неудовлетворительная или слишком тугая повязка.
4. Опущенное положение конечности после операции вместо поднятого.
5. Частая смена повязки.
6. Слишком рано или же поздно начатое функциональное лечение.
7. Излишнее применение антибиотиков или химиотерапевтических средств.

- Читать далее "Принципы наложения повязки на кисть после операции"


Оглавление темы "Операции на кисти":
  1. Уменьшение кровопотери при операции на кисти - методы обескровливания
  2. Положение руки во время операции на кисти. Подготовка операционного поля
  3. Инструменты и шовный материал применяемые в хирургии кисти
  4. Атравматическая техника операций в хирургии кисти по Буннелу
  5. Принципы наложения повязки на кисть после операции
  6. Положение кисти после операции - функционально выгодное положение
  7. Свойства кожи кисти - борозды, морщины, складки кисти
  8. Топография образований кисти на кожу по Каплану
  9. Направления линий Лангера на кисти
  10. Требования к разрезам кожи на кисти
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта