Анатомия диафрагмы. История изучения диафрагмальных травм
Диафрагма — куполообразная мышца, разделяющая грудь и живот. Хотя существуют ранние описания посттравматических диафрагмальных грыж 400-летней давности, диагностика и лечение повреждений диафрагмы остается трудной. Несмотря на недавние достижения, травмы диафрагмы остаются в некоторых случаях скрытыми, и для выявления повреждений диафрагмы были предложены сложные алгоритмы.
Кроме того, в случае обнаружения по-прежнему ведутся споры относительно того, все ли травмы диафрагмы требуют оперативного лечения. Ясно, что большие раны с очевидным пролабированием содержимого брюшной полости не являются ни диагностической, ни лечебной дилеммой. Однако небольшие повреждения справа у печени с маловероятным образованием грыжи были предметом обсуждения.
Суть посттравматической грыжи желудка была впервые описана Сеннертусом. Также, Амбруаз Паре в серии аутопсий описал последствия повреждений диафрагмы при проникакщей и закрытой травме.
Первый случай травмы диафрагмы, описанный Паре в 1579 г., произошел с капитаном французской артиллерии, который получил огнестрельную рану левой половины груди, а через восемь месяцев у него развилась толстокишечная непроходимость, от которой он скончался. Закрытый разрыв диафрагмы с ущемлением желудка был также описан Паре.
Пти первый выделил приобретенные и врожденные диафрагмальные грыжи. В 1769 г. Морганьи опубликовал монографию по диафрагмальной грыже с описанием различных типов грыж, проходящих через естественные отверстия в диафрагме. Боудич в 1853 г. первым поставил прижизненный диагноз травматической диафрагмальной грыжи и собрал 88 случаев, описанных в литературе.
В 1879 г. Барденхевер выполнил проксимальную отводящую колостомию у пациента, который впоследствии умер, и при аутопсии было доказано, что у него было ущемление ободочной кишки в грыже. В 1886 г. Риольфи успешно ушил разрыв диафрагмы с выпадением сальника. Нойман в 1888 г. успешно ликвидировал травматическую диафрагмальную грыжу с внедрением желудка в левую половину груди.
В 1899 г. Уолкер восстановил разорванную диафрагму у пациента, которого придавило упавшим деревом. Эпоха современной диагностики и лечения диафрагмальных грыж открывается классическим обзором 378 случаев из хирургической литературы, сделанным Хедбломом в 1925 г.
Диафрагма — куполообразная преграда между грудной полостью сверху и брюшной полостью снизу. Ее мышечные волокна циркулярно изгибаются кверху от прикреплений на грудине и нижних ребрах, и назад от надкостничных прикреплений. Надкостничные прикрепления находятся на телах первого-третьего поясничных позвонков.
Латеральные места прикрепления находятся на внутренней поверхности нижних ребер, от шестых ребер спереди до двенадцатых ребер сзади. Мышечные волокна изгибаются и сходятся, формируя центральное сухожилие, место прикрепления диафрагмальной мышцы. Центральное сухожилие не имеет костных прикреплений. Диафрагма содержит три основные отверстия: для нижней полой вены, пищевода и аорты.
Отверстие для полой вены находится на уровне восьмого грудного позвонка, для пищевода — на уровне десятого и для аорты — на уровне двенадцатого. Аорта, грудной проток и непарная вена идут через аортальное отверстие. Пищевод, правый и левый блуждающий нерв идут через пищеводное отверстие, а нижняя полая вена является единственной структурой, идущей через кавальное отверстие.
Ножки диафрагмы представляют собой длинные конусообразные пучки, которые имеют мышечное строение сверху и сухожильное — снизу. Правая ножка прикрепляется к латеральной поверхности краев трех верхних поясничных позвонков и межпозвонковых дисков, тогда как левая ножка прикрепляется к двум верхним поясничным позвонкам. Медиальные волокна двух ножек переплетаются впереди брюшной аорты; волокна правой ножки окружают пищевод. Обе ножки поднимаются вперед и достигают заднего края центрального сухожилия.
Понимание этой анатомии позволяет хирургам-травматологам быстро обнаруживать и пережимать брюшную аорту в случаях гипотензии и профузного внутрибрюшного кровотечения.
Кровоснабжение диафрагмы осуществляется сверху сосудами, сопровождающими диафрагмальный нерв (перикардиодиафрагмальные артерии) и снизу ветвями брюшной аорты, такими как диафрагмальные артерии и множественные ветви от межреберных сосудов. Диафрагма — относительно привилегированный орган. Она относительно устойчива к гипоксемии, при поддержании сократимости и потребления кислорода за счет компенсаторного увеличения кровотока в диафрагме и извлечения кислорода даже при уровне РаО2 30 мм рт. ст
Диафрагма иннервируется диафрагмальными нервами. Эти нервы исходят из третьих-пятых шейных корешков, с самым большим вкладом в иннервацию диафрагмы четвертых шейных корешков. Диафрагмальные нервы идут кпереди по медиальному краю передней лестничной мышцы и пересекают грудную полость, идя вдоль заднего средостения по поверхности перикарда. Диафрагмальные нервы обычно делятся на ветви на 1-2 см выше уровня диафрагмы.
Правая и левая половина диафрагмы иннервируются отдельно соответствующим диафрагмальным нервом. Каждый делится на четыре главных ветви: грудинную (переднюю), переднебоковую, заднебоковую и ножковую (заднюю) ветвь. Получающаяся картина лучше всего описывается как двойной «наручник», с переднебоковыми и заднебоковыми ветвями, являющимися главными компонентами, охватывающими по окружности и латерально купол диафрагмы. Раздражение диафрагмы воспринимается пациентом в надключичной области (симптом Кера).
