При продолжительном гиповолемическом шоке у пациента с тяжелой травмой развивается стойкий метаболический ацидоз. Это приводит к феномену «замкнутого круга», когда вторичное снижение сердечного выброса, гипотензия и повышенная подверженность желудочковым аритмиям может быть необратимой, несмотря на адекватное восполнение объема.
Ацидоз может также вызвать диссоциацию b-адренергических рецепторов с вторичным снижением ответа на эндогенные и экзогенные катехоламины.
Хотя ацидоз, сам по себе, является редкой причиной прекратить лапаротомию, выполняемую по поводу травмы, он часто сопровождает гипотермию и коагулопатию. Стойкий метаболический ацидоз является проявлением анаэробного метаболизма, наблюдаемого при гипоперфузии.
Коагулопатия при травме
Немеханическое кровотечение часто возникает во время экстренных торакотомии по поводу травмы, лапаротомии или операций у пациентов с кровопотерей из-за повреждения конечности. Коагулопатия, приводящая к необратимой кровоточивости, является важной причиной смерти в раннем послеоперационном периоде и поэтому требует активного лечения.
Традиционно принятое замещение утраченного объема большими количествами кристаллоидных растворов и эритроцитарной массы приводит к нарушениям свертывания вследствие разведения, недостатка факторов свертывания и гипотермии.
Особенно гипотермия оказывает неблагоприятное воздействие на ферменты, связанные с каскадом свертывания, и на функцию тромбоцитов. Обычно, на каждые четыре единицы эритроцитарной массы назначается одна единица свежезамороженной плазмы. Современное экспертное мнение состоит в том, что для большинства пациентов с тяжелыми повреждениями рекомендуется соотношение 2:3 или даже 1:1. Такой энергичный протокол переливания может минимизировать разведение факторов свертывания в плазме и обострение многофакторной коагулопатии.
Введение рекомбинантного активированного фактора VII (Novoseven, Novo Nordisk A/S, Bagsvaerd, Denmark) может также играть роль в лечении опасной для жизни коагулопатии. Первоначально одобренный для лечения гемофилии, фактор VIIa показал многообещающие результаты в нескольких исследованиях у пациентов с травмой. В двух параллельных рандомизированных клинических исследованиях с плацебо и двойным слепым контролем назначение rFVIIa после переливания восьми единиц эритроцитарной массы было эффективным дополнением к лечению кровотечения. При этом снижалась потребность в трансфузии при тупой травме и отмечалась тенденция к снижению объема трансфузии при проникающей травме. Назначение rfVIIa представляется безопасным для пациентов с травмой.
При развитии коагулопатии, хирургические попытки остановить такое немеханическое кровотечение, особенно из печени и забрюшинного пространства, обычно безуспешны. У пациентов с обширной травмой, у которых во время любого большого оперативного вмешательства после остановки основных источников кровотечения развивается коагулопатия, которая характеризуется Международным нормализованным отношением (MHO) или частичным тромбопластиновым временем на 50% или более превышающим норму, ограничение последствий повреждений включает описанные ниже методы.
