Абдоминоторакальные ранения - вид сочетанных ранений груди и живота не нашел достаточного отражения в хирургической литературе. Несколько таких наблюдений приведено в качестве клинических примеров трудно диагностируемых ранений в монографии Е.А. Вагнера «Хирургия повреждений груди», однако они обозначены как торакоабдоминальные ранения.
Следует признать принципиальную разницу торакоабдоминальных и абдоминоторакальных ранений, нанесенных холодным оружием, когда локализация раны на коже и длина ранящего оружия определяют во многом характер повреждений.
При абдоминоторакальных ранениях рана брюшной стенки локализуется в эпигастральной области, слева или справа от мечевидного отростка, реже — строго по средней линии. Еще реже рана может располагаться в левом или правом подреберье.
Очевидно, первое описание огнестрельного абдоминоторакального ранения принадлежит А. Паре, который наблюдал пулевое ранение с входным отверстием у мечевидного отростка, а выходное — в пятом межреберье слева. Раненый умер через 8 мес. от ущемления органов брюшной полости в дефекте диафрагмы.
Направление удара — снизу вверх, с целью поразить сердце. Именно об этом ударе упоминал еще в начале XX в. С. А. Есенин: «...саданул под сердце финский нож...».
F. W. Hehrlein, анализируя 31 наблюдение ранений сердца, отмечает, что такие ранения возможны «из верхней абдоминальной зоны». Сам автор подобными наблюдениями не располагал. Раневой канал может проникать в брюшную полость, повреждая левую долю печени, и через передний скат диафрагмы — в переднее средостение или через сухожильный центр — в полость сердечной сорочки. В таких случаях весьма вероятным является внеплевральное ранение верхушки сердца (правого желудочка).
Иногда рана на коже располагается точно в точке Ларрея и раневой канал проходит внебрюшинно по направлению к перикарду, при этом для ранения сердца достаточно 4-5 см.
Скудная клиническая картина и недостаточная осведомленность хирургов о специфике такого рода ранений приводит к ошибкам в выборе хирургической тактики и высокому уровню летальности.
Из 19 наблюдений, которыми мы располагаем, в 13 раны передней брюшной стенки были нанесены в результате нападения, 5 — при суицидальных попытках. У 18 пострадавших было ранение холодным оружием, у 1 — огнестрельным. У 13 пострадавших рана передней брюшной стенки локализовалась слева от мечевидного отростка, у 5 — справа от мечевидного отростка и у 1 — строго по средней линии.
Размер ран колебался от 0,5 до 8 см. Раневой канал шел косо вверх и проникал у 4 пациентов в левую плевральную полость, у 3 — в правую.
Обращает на себя внимание, что у И из 19 пострадавших раневой канал шел внеплевралыго и у 2 из них заканчивался в клетчатке переднего средостения, у 3 — в области реберно-диафрагмалыюго промежутка (по А. В. Мельникову в преддиафрагмальном пространстве), а у 6 — проникал в полость сердечной сорочки. По отношению к брюшной полости раневой канал в 16 наблюдениях шел чрезбрюшинно, у 2 — внебрюшинно.
Характер распространения раневого канала в 1 наблюдении установить не удалось. Величина ран диафрагмы колебалась от 0,5 до 5 см.
Следует подчеркнуть, что у 5 из 6 пострадавших с ранением перикарда имелась рана верхушки сердца с кровотечением и тампонадой.
Из 19 постарадавших с абдоминоторакальными ранениями умерли 5 (26,3%), в том числе 3 — от массивной кровопотери.
Таким образом, ранения эпигастральной области с направлением раневого канала вверх являются чрезвычайно опасными. Менее опасны абдоминоторакальные ранения из подреберий. В таких случаях при проникновении в плевральную полость ранящее оружие повреждает периферические зоны легкого.
