Таксономически змеи Филиппин близки к обитающим в Малайзии и на западе Индонезии, однако крайтов (Bungarus) и щитомордников (Agkistrodon) здесь нет. Из более чем 60 видов ядовиты 7. Три относятся к роду куфий (Trimeresurus) из семейства ямкоголовых, а 4 — к аспидовым. Вероятно, самая важная с медицинской точки зрения змея на Филиппинах — филиппинская кобра (Naja naja philippinensis). Укусами представителей этого рода обусловлено большинство летальных исходов, регистрируемых здесь.
Яд филиппинской кобры вызывает клинический синдром, существенно отличающийся от наблюдаемого при действии яда азиатских кобр, когда наиболее заметной патологией являются местный отек и некроз, но не паралич. Напротив, преобладает нейротоксичность, которая бывает тяжелой при полном отсутствии отека и некроза в месте укуса. Один из ранних симптомов — рвота, но она наблюдается только у 1 пострадавшего из 3.
Нейротоксические проявления могут развиваться только спустя 1 сут после укуса, но, как правило, становятся заметными намного быстрее: птоз иногда уже через 5 мин (обычно через 1 ч), дыхательная дисфункция и апноэ — через 10 мин, хотя чаще через 30—78 мин. Первичной кардиотоксичности не наблюдается. У некоторых больных с тяжелым параличом дыхательной мускулатуры отмечены гипотензия и аритмии, которые, вероятно, обусловлены гипоксемией.
Поскольку эти нейротоксины, как считается, блокируют ацетилхолиновые рецепторы концевых двигательных пластинок, их действие может напоминать отравление ядом кураре или тяжелую миастению. Именно применение токсинов крайта и кобры позволило в свое время выявить аномалии таких рецепторов при миастении.
Количество ацетилхолиновых рецепторных участков на концевых двигательных пластинках также снижается.
а) Применение антихолинэстераз при укусах змей. Нейротоксичные яды различны по месту действия и авидности связывания. Пресинаптическая блокада, вызываемая бета-бунгаротоксином крайтов, полностью резистентна к антихолинэстеразам. Зато они приносят облегчение при интоксикациях ядом цепочной гадюки (Vipera russelli pulchella), зеленой мамбы (Dendroaspis viridis) и кобр (N.naja N. melanaleuca), а также используются как дополнение к антитоксину против яда гадюкообразной смертельно опасной змеи (Acanthophis antarcticus).
Пациентам с нейротоксической интоксикацией, вызванной укусом филиппинской кобры, внутривенно вводят антихолинэстеразный препарат (эдрофония хлорид, 10 мг) после медленной внутривенной инъекции атропина (0,6 мг), что приводит к ослаблению птоза и повышению устойчивости взгляда вверх. Улучшаются также такие показатели, как давление вдоха и выдоха, форсированная жизненная емкость легких, способность кашлять, говорить и глотать.
б) Эдрофоний при укусе змеи. Тест-дозу эдрофония вводят пациентам с неврологическими симптомами, развившимися после укуса любой змеи, особенно кобры. Сначала делают медленную внутривенную инъекцию атропина сульфата (0,6 мг взрослым, 50 мкг на 1 кг массы тела детям), а затем эдрофония хлорида (Тензилона) (10 мг взрослым, 0,25 мг на 1 кг массы тела детям).
Если наступает улучшение, можно использовать антихолинэстеразный препарат более длительного действия, например неостигмина метилсульфат (внутривенная инъекция либо непрерывное внутривенное или подкожное вливание).
Применять эндрофоний следует осторожно. Не исключено молниеносное развитие или усиление бронхоспазма. Наблюдалась также остановка сердца. Серьезную опасность иногда представляет и неостигмин. Пожилые пациенты не всегда хорошо его переносят. Однако большинство пострадавших от укусов нейротоксичных змей в Австралии и Азии — не принимающие лекарства молодые крестьяне, у которых редки кардиологические факторы риска. Такие интоксикации требуют экстренной медицинской помощи, и эдрофоний может спасти человеку жизнь.
Моновалентный антитоксин против яда кобры производится национальными лабораториями сывороток и вакцин (National Serum Vaccine Laboratories) на Филиппинах.
Учебное видео первой и неотложной помощи при укусе змеи