В Европе чаще всего встречаются обыкновенная (Vipera berus), асписовая (V aspis), носатая (V. ammodytes) и степная (V ursini) гадюки.
а) Ареал обитания. Обычная гадюка (V. berus) водится по всей Европе южнее Полярного круга, кроме крайнего юга континента, основных средиземноморских островов и Ирландии; асписовая гадюка (V. aspis) обитает в Средиземноморье, Пиренеях, Альпах и на юге Германии; курносая гадюка (V. latasti) обитает на Пиренейском полуострове; V. ursini — в Центральной и Восточной Европе; носатая гадюка (V. ammodytes) — на юго-востоке Европы, на севере Италии и в Австрии; гюрза (V. labetina) — на Кипре.
Обыкновенная гадюка — единственная местная ядовитая змея в Швеции и Британии.
б) Клиника интоксикации после укуса гадюки. Отмечаются отек и относительно слабая боль в месте укуса, рвота, боль в животе, понос, лейкоцитоз, шок (слабость, профузное потоотделение, периферическое похолодание, бледность, жажда, тахикардия, гипотензия), спутанность сознания, сонливость и, изредка, потеря сознания.
Возможны бронхоспазм, почечная дисфункция, жар, экзантема, коагулопатия и гемолиз. Примерно 10—12 % укушенных страдают от тяжелой интоксикации. Среди 136 пострадавших, недавно наблюдавшихся в Швеции, летальных исходов не зарегистрировано, но всего с 1911 по 1978 г. там от укуса гадюк умерли 44 человека.
Дети выздоравливают быстро, а взрослые — в течение нескольких недель и даже месяцев. В большинстве случаев достаточно симптоматического лечения, но за всеми пациентами требуется внимательно наблюдать. Разработан так называемый Загребский антитоксин.
Критерии Reid для назначения антитоксиновой терапии, уточненные Persson:
- Продолжительная или рецидивирующая гипотензия
- Стойкий или рецидивирующий шок, несмотря на симптоматическое лечение
- Выраженный лейкоцитоз (более 2 х 10/п)
- Продолжительные желудочно-кишечные симптомы
- Ацидоз
- Изменения ЭКГ
- Повышенный сывороточный уровень креатинфосфокиназы
- Ранний сильный отек у взрослых
- Гемолиз
- Маленькие дети, беременные женщины
Во Франции уровень яда асписовой гадюки в крови или моче определяют методом ELISA (чувствительность соответственно 7 и 2 нг/мл), а степень интоксикации оценивают в основном по масштабам отека согласно следующей шкале:
- G0 (интоксикации нет) — следы зубов, или отек, или местная реакция;
- G1 (минимальная интоксикация) — местный отек без системных симптомов;
- G2 (умеренная интоксикация) — регионарный отек с умеренной системной симптоматикой;
- G3 (тяжелая интоксикация) — обширный отек, тяжелые системные симптомы.
В Великобритании токсикологические центры Кардиффа и Лондона с 1983 по 1991 г. не зарегистрировали ни одного случая смерти от укуса обыкновенной гадюки. Максимальный сывороточный уровень яда достигается быстрее чем в течение 2 ч после укуса. Период его полувыведения варьирует от 6 до 16 ч.
в) Яд гадюк. Яд гадюк содержит гиалуронидазу и протеолитические ферменты (местное повреждение подкожных структур и эндотелия капилляров), фосфолипазу (гемолиз, коагулопатии), токсичные полипептиды, аминокислоты и углеводы. Непосредственная нейротоксичность отмечена у яда носатой гадюки, а кардиотоксичность наблюдалась при укусах обыкновенной и асписовой гадюк.
При реакции организма на укус гадюки могут высвобождаться гистамин, брадикинин, простагландины и серотонин.
г) Лабораторные данные укуса гадюки. Иммуноферментный твердофазный анализ (ELISA), по-видимому, позволяет провести корреляцию между клиническими симптомами интоксикации и уровнем антигенов змеиного яда в крови или моче.
д) Лечение интоксикации после укуса гадюки. Краеугольным камнем лечения симптоматических случаев остается поддерживающая терапия. Эффективен и Загребский антитоксин. Как правило, достаточно моральной поддержки пострадавшему, иммобилизации укушенной конечности, противостолбнячного укола, низкой дозы гепарина (по показаниям), вливания жидкостей (кристаллоидов, коллоидов), корректировки кислотно-щелочного и электролитного балансов.
На основе овечьей сыворотки разработан антитоксин с очищенными аффинным методом специфичными фрагментами антител, который может оказаться полезным при лечении интоксикаций ядом обыкновенной гадюки.
При тяжелых реакциях помогают высокие дозы стероидов и инотропных средств. При анафилаксии могут потребоваться адреналин, антигистаминные средства и кортикостероиды. Легких больных необходимо наблюдать в течение 6—8 ч, случаи умеренной или тяжелой интоксикации с быстро прогрессирующей симптоматикой — не менее 24 ч. Все дети после укуса гадюки нуждаются в клиническом обследовании.
Учебное видео первой и неотложной помощи при укусе змеи
