а) Скрининг на отравление свинцом. Поскольку почти все дети в США подвержены риску отравления свинцом (хотя для некоторых детей он выше, чем для других), необходим скрининг всех детей по меньшей мере в первый день их жизни, и, если возможно, в возрасте от 18 до 24 мес, если только не установлено, что в популяции, в которой живут эти дети, нет проблемы свинцового отравления в детстве. В районах высокого риска скрининг должен начаться в 6-месячном возрасте и продолжаться по меньшей мере до 4, а в некоторых случаях до 6-летнего возраста или старше.
Скрининг проводят посредством анализа концентрации свинца в крови, так как анализ протопорфирина в эритроцитах (ЭП) недостаточно чувствителен и позволяет идентифицировать лишь небольшой процент детей с концентрациями свинца в крови от 10 до 25 мкг/100 мл и не выявляет уровни 25 мкг/100 мл и выше.
Для скрининга отравления свинцом необходимы:
а) оценка риска экспозиции детей к высоким дозам свинца путем получения ответов на несколько вопросов;
б) измерение концентраций свинца в крови у детей, подверженных наибольшему риску отравления высокими концентрациями свинца, в 6-месячном возрасте; в) измерение уровней свинца в крови у детей, подвергающихся наименьшему риску экспозиции к высоким дозам свинца, в возрасте 12—15 мес; г) последующее определение содержания свинца в крови детей.
Анкетирование можно проводить для оценки риска экспозиции к высоким дозам свинца.
- Пример анкеты. Отметьте соответствующий пункт, если ваш ребенок:
1. Живет или бывает регулярно в построенном до 1960 г. доме, где отслаивается или крошится краска. В этот перечень должны входить центры дневного ухода, дошкольные учреждения, квартира няни или родственников и т. д.
2. Живет или регулярно бывает в доме, построенном до 1960 г., в котором недавно, в настоящее время или в ближайшее время будет проводиться ремонт или реконструкция.
3. Имеет брата или сестру, соседа или партнера по играм, которых наблюдали или лечили в связи со свинцовым отравлением (т. е. концентрация свинца в крови у них выше или ниже 15 мкг/100 мл).
4. Живет со взрослыми людьми, работа или хобби которых связана с экспозицией к свинцу.
5. Живет рядом с действующей свинцовой плавильней; с предприятием, осуществляющим перезарядку батарей, или другим промышленным предприятием, на котором могут быть выбросы свинца.
- Использование результатов анкетирования. Если ответы на анкету показывают, что ребенок не подвергается большому риску экспозиции к высоким дозам свинца, его обследуют в возрасте 12 и по возможности 24 мес.
Если ответы на анкету показывают, что ребенок подвержен риску экспозиции к высоким дозам свинца, обследование ребенка следует начать с ежемесячного возраста.
Если дети ранее подвергались низкому риску, а история болезни заставляет предположить наличие экспозиции к свинцу, следует вести наблюдение, определяя содержание свинца в крови.
- Схема скрининга. Ниже приведена схема минимального скрининга детей с 6 до 36 и с 36 до 72 мес.
- Дети в возрасте от 6 до 36 мес. Анкетирование должно проводиться при каждом посещении врача, чтобы оценить возможность экспозиции к высоким концентрациям свинца и тем самым определить требуемую частоту скрининга.
Схема скрининга детей, подвергающихся низкому риску экспозиции к высоким концентрациям свинца, который определяется по результатам анкетирования:
1. У ребенка, подвергающегося, по данным анкетирования, небольшому риску экспозиции к высоким дозам свинца, первоначальное определение свинца в крови проводят в возрасте 12 мес.
2. Если в 12-месячном возрасте содержание свинца в крови ниже 10 мкг/л (0,50 мкмоль/л), повторный тест следует провести в 24-месячном возрасте, так как именно в это время концентрация свинца достигает пика.
3. Если содержание свинца в крови составляет 10— 14 мкг/л (0,50—0,70 мкмоль/л), повторное тестирование ребенка следует проводить каждые 3—4 мес. Если результаты двух последовательных измерений составляют <10 мкг/л или результаты трех последовательных измерений составляют <15 мкг/л (0,70 мкмоль/л), повторное тестирование ребенка проводят через год.
4. Если какой-либо анализ свинца в крови выявляет уровень >15 мкг/л (0,70 мкмоль/л), ребенок нуждается в индивидуальном наблюдении, которое включает регулярное тестирование, по меньшей мере через каждые 3—4 мес.
Схема скрининга детей, подвергающихся, по данным анкетирования, большому риску экспозиции к высоким дозам свинца:
1. У ребенка, подвергающегося, по данным анкетирования, большому риску экспозиции к высоким дозам свинца, первое определение содержания свинца в крови проводят в 6-месячном возрасте.
2. Если первый анализ свинца в крови выявляет уровень менее 10 мкг/л, последующее тестирование ребенка проводят каждые 6 мес. Если по результатам двух последовательных измерений концентрация свинца в крови <10 мкг/л или 3 раза составляет <15 мкг/л, частота тестирования может быть снижена до 1 раза в год.
3. Если концентрация свинца в крови составляет 10— 14 мкг/л, ребенка следует тестировать каждые 3— 4 мес. Если, по данным трех последовательных измерений, концентрация свинца ниже 10 мкг/л или, по данным трех измерений, ниже 15 мкг/л, частота скрининга может быть снижена до 1 раза в год.
4. Если содержание свинца в крови составляет 15 мкг/л, ребенок нуждается в индивидуальном наблюдении, которое включает регулярное тестирование по меньшей мере каждые 3—4 мес.
- Дети в возрасте от 36 до 72 мес. Что касается детей младшего возраста, анкетирование должно проводиться при каждом посещении врача детьми в возрасте от 36 до 72 мес. Любой подвергающийся, по данным анкетирования, большому риску ребенок, у которого раньше не определяли концентрацию свинца в крови, должен пройти тестирование.
Все дети, у которых содержание свинца в венозной крови превышает 15 мкг/л, или дети, подвергающиеся, по данным анкетирования, большому риску, должны обследоваться по меньшей мере 1 раз в год до шестого дня рождения (возраст 72 мес) или позднее, если к этому есть показания (например, если у ребенка задержка развития, извращенный аппетит). Дети также должны повторно обследоваться в любое время, если предполагается увеличение экспозиции. За детьми, концентрация свинца в крови которых составляет 15 мкг/л или выше, необходимо индивидуальное наблюдение в соответствии с описанием, приводимым ниже.
Как правило, тестирование таких детей проводят каждые 3—4 мес.
Если уровень свинца в крови составляет 15—19 мкг/100мл, ребенка следует тестировать каждые 3—4 мес, семья должна пройти обучение, необходимо дать родственникам советы по питанию, детально изучить окружающую среду, чтобы определить явные источники экспозиции к свинцу. Если содержание свинца в венозной крови сохраняется в этом диапазоне при 2 последовательных измерениях с интервалом 3—4 мес, следует оценить окружающую среду и, если есть возможность, принять меры по ее обезвреживанию.
Если уровень свинца в крови составляет 20 мкг/100 мл, ребенок должен пройти повторное тестирование для подтверждения результата анализа. Если содержание свинца в крови составляет 20 мкг/100 мл или выше, ребенок должен пройти медицинское обследование и находиться под наблюдением. У таких детей содержание свинца в крови следует определять каждые 3—4 мес или чаще, если есть показания. Если концентрация свинца в крови ребенка составляет 45 мкг/100 мл или выше (2,15 мкмоль/л), он должен срочно пройти медицинское обследование и находиться под наблюдением предпочтительно в клинике, в которой персонал имеет опыт лечения таких больных.
При симптомах отравления свинцом или в случаях, когда концентрация свинца в венозной крови составляет 70 мкг/100 мл или выше, необходима скорая медицинская помощь, а именно хелатирующая терапия в стационарных условиях.
Воздействие неорганического свинца на детей и взрослых —
самые низкие уровни наблюдаемых неблагоприятных эффектов.
б) Свободный протопорфирин в эритроцитах. В последнее время центры по борьбе с болезнями (CDC) рекомендуют всем детям в возрасте от 9 мес до 6 лет проводить тест по определению свободного эритроцитарного протопорфирина (СЭП). Хотя СЭП является более точным показателем свинцовой нагрузки в организме (например, содержание свинца в мягких тканях), чем уровень свинца в крови, для оценки свинцовой нагрузки в организме нужны оба теста, так как анемия, обусловленная недостаточностью железа, вызывает повышение СЭП.
СЭП может быть повышенным, когда концентрация свинца в крови ниже 29 мкг/100 мл. При концентрациях свинца 30 мкг/100 мл у 60 % женщин и всего у 10 % мужчин отмечается повышенный уровень СЭП. Повышенные показатели теста СЭП сохраняются в течение долгого времени после прекращения экспозиции к свинцу. Уровень СЭП, превышающий 35 мкг/100 мл, и концентрация свинца в крови, превышающая 10 мкг/100 мл, свидетельствуют об избыточной экспозиции к свинцу и требуют проведения дополнительного медицинского обследования и оценки окружающей среды. В таблице ниже сопоставлены показатели СЭП и концентрации свинца в крови.
Показатель СЭП не является чувствительным тестом, пригодным для идентификации детей с концентрацией свинца в крови ниже чем 25 мкг/100 мл, и потому больше не является тестом выбора при проведении скрининга. Во всех случаях, когда показатели ЭП повышены, следует определять концентрацию свинца в венозной крови.
в) Недостаточность железа. Повышенный уровень ЭП свидетельствует о нарушениях биосинтеза тема. Величины ЭП — чувствительный тест при скрининге на недостаточность железа, и необходимо установить статус железа у каждого ребенка с повышенным уровнем ЭП (т. е. 35 мкг/100 мл или выше при стандартизации с использованием 297 L см-1 мкмоль-1 или 70 мкмоль/моль при измерении в единицах мкмоль/моль).
Авторы некоторых исследований высказывают предположение, что свинец оказывает отрицательное действие даже при более низких концентрациях, но совокупность информации, накопившейся к настоящему времени, не позволяет с определенностью говорить о вредных эффектах при концентрациях ниже, чем примерно 10 мкг/100 мл. Пока еще не установлен нижний предел концентрации свинца, оказывающей неблагоприятное действие на организм.
г) Уровни в крови. В таблице ниже интерпретированы результаты определения концентрации свинца в крови, а также приведены рекомендации по дальнейшим мероприятиям. Представлены 5 классов концентраций свинца в крови у детей. В отсутствие недостаточности железа концентрация цинк-протопорфирина может быть нечувствительным индикатором уровня свинца в организме.
д) Тест мобилизации кальций-натрий-ЭДТА:
- Дети. Тест мобилизации CaNa2-ЭДТА применяется с целью установить, поддается ли ребенок с подтвержденным первоначальным уровнем свинца в крови от 25 до 41 мкг/100 мл хелатирующей терапии с интенсивным свинцовым диурезом. Поскольку количественный сбор мочи требует существенных затрат денег и времени персонала, этот тест применяется только в отдельных медицинских центрах, где лечат много детей со свинцовым отравлением. Детей, концентрация свинца в крови которых составляет 45 мкг/100 мл или выше, нельзя подвергать провокационным хелатирующим тестам; им незамедлительно проводят соответствующую хелатирующую терапию.
Результат провокационного хелатирующего теста определяется не по снижению концентрации свинца в крови, а по количеству свинца, экскретированного в расчете на дозу введенного CaNa2-ЭДТА. Это соотношение хорошо коррелирует с уровнем свинца в крови. В одном из исследований почти у всех детей с концентрацией свинца в крови 45 мкг/100 мл были положительные провокационные тесты, такие же результаты были получены у 76 % детей с концентрациями свинца в крови от 35 до 44 мкг/100 мл и у 35 % детей с концентрациями свинца в крови от 25 до 34 мкг/100 мл. Этот тест не следует проводить до тех пор, пока у ребенка не установится должный уровень железа, так как последний может влиять на результат теста.
- Проведение СаNa2-ЭДТА-провокационного хелатирующего теста. Во-первых, необходимо неоднократно определять исходный уровень свинца в крови. Пациента просят опорожнить мочевой пузырь и затем в течение 1 ч вводят CaNa2-ЭДТА в дозе 500 мг/м2 в 5 % растворе декстрозы. (Несколько болезненной, но целесообразной альтернативой является внутримышечное введение той же дозы, смешанной с прокаином таким образом, чтобы конечная концентрация прокаина составляла 0,5 %.) В течение последующих 8 ч всю мочу собирают с использованием аппаратуры, не содержащей свинца. (Тест 8-часовой мобилизации оказался таким же надежным, как 24-часовой мобилизационный тест.
Первый может быть проведен в амбулаторных условиях, но пациент не должен покидать клинику до его завершения.) В лаборатории следует тщательно измерить объем мочи, которую хранят при 20 °С до тех пор, пока не будет определена концентрация свинца. Особое внимание уделяют использованию аппаратуры, не содержащей свинца.
Использование для сбора мочи оборудования, не содержащего свинца, строго обязательно. Если нужны достоверные результаты анализа, следует применять только специальное, не содержащее свинца оборудование. Оно должно иметься в лаборатории, осуществляющей этот тест. Предпочтительно, чтобы мочу собирали сразу в полиэтиленовые или полипропиленовые бутыли, очищенные традиционным способом, затем промытые азотной кислотой и тщательно ополоснутые деионизированной дистиллированной водой. Для сбора мочи у детей, не умеющих пользоваться туалетом, можно применить пластиковые педиатрические коллекторы мочи. Моча, собранная таким образом, должна быть перелита в бутыли.
- Интерпретация результатов провокационного хелатирующего теста с применением CaNa2-ЭДТА. Чтобы определить суммарную экскрецию свинца в мкг, концентрацию свинца в моче (мкг/1 мл) нужно умножить на общий объем мочи (мл). Чтобы получить коэффициент экскреции свинца, суммарную экскрецию свинца (мкг) делят на количество введенного CaNa2 ЭДТА (мг): Экскретированный свинец (мкг)/Введенный CaNa2 ЭДТА (мг)
Результат 8-часового хелатирующего провокационного теста с применением CaNa2-ЭДТА считается положительным, если коэффициент экскреции свинца > 0,6. Некоторые клиницисты применяют для коэффициента экскреции мочи сокращение на 0,5. Дети с уровнем свинца в крови от 25 до 44 мкг/100 мл и положительными результатами хелатирующего теста должны пройти 5-дневный курс хелатирования.
Независимо от возраста у всех детей с повышенным уровнем свинца в крови и отрицательными результатами провокационного хелатирующего теста необходимо ежемесячно повторно определять этот уровень. Если он остается повышенным, провокационный тест с применением CaNa2-ЭДТА можно повторять каждые 1—3 мес, а его результаты нужно интерпретировать в соответствии с вышеприведенными рекомендациями.
Имеющиеся данные позволяют предположить, что a) (UPB/UCr) > 20 после мобилизационного теста с ЭДТА может быть использовано для идентификации положительного теста при неполных или (потенциально) однократных пробах мочи и б) (UCr) снижается у детей с повышенной свинцовой нагрузкой, что позволяет сделать вывод о субклиническом повреждении почек.
Свинцовое отравление и сопутствующие болезни, такие, как почечная недостаточность, гипертензия и подагра, по-видимому, коррелируют со свинцовой нагрузкой организма, определенной с помощью мобилизационного теста с использованием CaNa2-ЭДТА, прямым измерением содержания свинца в биопсийных пробах кости или посредством флюоресцентной рентгенографии. Определение содержания свинца в крови может быть целесообразным при выявлении общих тенденций в больших популяциях. Эти данные не очень полезны при обследовании отобранных групп населения, например пациентов с подагрической нефропатией или гипертензивным нефросклерозом; только тест мобилизации свинца с применением ЭДТА выявляет скрытые случаи отравления свинцом среди этих пациентов.
