Причины синдрома токсичного масла и его клиника, лечение
В мае 1981 г. в Мадриде (Испания) и его пригородах были отмечены первые случаи болезни, названной впоследствии синдромом токсичного масла. У сотен, а затем и тысяч людей внезапно развивался острый микоплазмо-подобный пневмонит. Примерно 2—3 % больных умерли от острой дыхательной недостаточности. Пациенты не реагировали на стандартную антибиотикотерапию.
У них были симптомы поражения многих систем органов: лихорадка, лимфаденопатия, тошнота, рвота, артралгия, миалгия и зудящая экзантема.
К середине июня 1981 г. было установлено, что все пациенты с этим синдромом употребляли в пищу различное количество технического рапсового масла, которое продавалось под видом оливкового. По испанским правилам, техническое рапсовое масло денатурируют посредством 2 % анилина. Некоторые торговцы закупали его, удаляли анилин, смешивали очищенное таким образом рапсовое масло с другим семенным или оливковым и продавали, выдавая за последнее.
Синдром развивался через 1—2 нед после потребления такого суррогата. Весь он впоследствии был изъят испанским правительством. Но к этому времени насчитывались уже более 20 000 пострадавших и свыше 200 летальных исходов.
К середине августа многие из отравившихся пациентов снова обратились к врачу с симптомами, напоминающими коллагеноз сосудов с генерализованной и инвалидизирующей прогрессирующей миалгией. Они начали терять мышечную и кожную чувствительность. Кожа становилась диффузно или очагово склеродермичной. Слизистые оболочки сохли, начали выпадать волосы. Примерно у 10 % пациентов с исходной болезнью развились неврологические расстройства.
а) Причины синдрома токсичного масла. Этиология синдрома токсичного масла остается неясной. Выдвигались следующие версии относительно причины:
1. Денатурирующее вещество в масле — анилин или продукты его реакции с жирными кислотами; однако синдром, индуцируемый такими веществами у подопытных животных, не совпадает с клиническим.
2. Свободные радикалы, еще не обнаруженные.
3. Образовавшиеся из глюконилатов изотиоцианаты, которые могли реагировать с денатурирующим анилином, образуя фенилтиомочевинные соединения, включая 1-фенил-5-винил-2-имидазолидинтион.
4. Эруковая кислота (у подопытных животных, получавших рапсовое масло с высоким или низким ее содержанием, развивались сердечные и артериальные патологии).
5. Двойственная этиология: М.pneumoniae и олеоанилиды.
6. Трихотеценовые микотоксины.
- Острая фаза:
Легкие. Наиболее типичное проявление синдрома в острой фазе — острый пневмонит. У пациентов наблюдаются кашель, одышка, лихорадка и интерстициальный узор на рентгенограмме грудной клетки. Болезнь проходит за 3—5 сут или прогрессирует до необратимого некардиогенного отека легких и смерти от дыхательной недостаточности. У 1—3 % изученных пациентов наблюдалась легочная гипертензия, приведшая к 32 летальным исходам.
Желудочно-кишечный тракт. Отмечаются неспецифичные желудочно-кишечные жалобы: тошнота, рвота, боль в околопупочной области.
- Хроническая фаза. Примерно у 15 % пациентов приблизительно через 3 мес после начала синдрома токсичного масла развивалась тяжелая поздняя симптоматика. Наиболее типичное проявление хронической фазы этого синдрома — нейромиопатия, т. е. незаметно прогрессирующая двигательная и сенсорная невропатия в сочетании с миозитом. Многие пациенты теряли 30 и более фунтов (от 13,5 кг) мышечной массы, становились худыми и изможденными.
К другим изменениям относились дыхательная недостаточность, обусловленная легочной гипертензией; ксеростомия, артралгия и сердечная недостаточность. Над участками нейромиопатических поражений кожа становилась склеродермичной. Спустя 4 года наиболее обычными аномалиями были дыхательные (одышка, кашель, пониженные жизненная емкость легких и коэффициент переноса окиси углерода); затем шли неврологические расстройства, костно-суставные симптомы, психические отклонения, поражение печени и склеродерматозные последствия.
Патология. Патологоанатомическим проявлением синдрома токсичного масла является ненекротизирующий, негранулематозный васкулит.
Печень. Для биоптатов печени была характерна холестатическая картина, сопровождающаяся тканевой эозинофилией, дегенеративно-регенеративными проявлениями и воспалительными инфильтратами, содержащими эозинофилы.
Пищевод. Мониторинг пищевода показал ослабление первичных перистальтических волн.
Поджелудочная железа. В первые месяцы наблюдался острый панкреатит с повышенными уровнями амилазы и липазы в крови.
Гематология. На ранней стадии отмечались увеличение протромбинового времени, тромбоцитопения и коагулопатия потребления или синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Гиперэозинофилия (более 500 клеток/мл) при синдроме токсичного масла позволяет считать его вариантом гиперэозинофильного синдрома. Тромбоцитопения чаще встречается в хронической фазе.
Опорно-двигательный аппарат. Как минимум у 2 % пациентов наблюдались инвалидизирующие деформации верхних и нижних конечностей. Через несколько месяцев после появления симптомов у 5 % больных развился синдром канала запястья.
Беременность. С действием синдрома токсичного масла во время беременности не сочетались специфические врожденные дефекты.
в) Лабораторные данные при синдроме токсичного масла. Почти во всех случаях были повышены уровни аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. Иногда отмечалась гипербилирубинемия.
- Рентгенограмма грудной клетки. К патологическим признакам рентгенограммы грудной клетки, часто наблюдавшимся после синдрома токсичного масла, относятся линии А и В Керли и диффузные интерстициальные или алызеолярно-интерстициальные инфильтраты с выпотом или без него. Несмотря на полное рентгенографическое исчезновение острых двусторонних интерстициальных инфильтратов в легких, у 63 % пациентов развивалась кардиомегалия, а у 55 % на снимке грудной клетки была видна пневмония легочной артерии.
- Иммунология. В конце первого года почти все пациенты были положительными на антинуклеарные антитела. Тесты на ревматоидный фактор, С-реактивный белок, криоглобулины, антитела к ДНК и экстрагируемому ядерному белку давали отрицательный результат; уровни С3 и С4 соответствовали норме. Титр IgG был повышен в течение первых двух месяцев. Специфичных IgE-антител против загрязнителей не выявлено. В стенках клубочковых капилляров обнаружены зернистые отложения, содержащие IgG, IgM, C1q и С3. При хронической болезни наблюдалось повышение частоты фракций HLD-Dr.
г) Синдром токсичного масла и прогрессирующий системный склероз:
- Лабораторные аномалии: общие особенности. Характерны эозинофилия, антинуклеарные антитела, гипергаммаглобулинемия, органоспецифичные аутоантитела и эндоваскулит при анализе биоптатов.
- Различия. При синдроме токсичного масла начало острое, а при прогрессирующем системном склерозе — постепенное, плавное. В первом случае развивается легочная гипертензия, но никогда не бывает легочного фиброза. Появляется периферическая невропатия, редкая при склеродермии. Кожные изменения при синдроме токсичного масла связаны главным образом с участками нервно-мышечной патологии, не захватывают дистальных отделов конечностей и со временем исчезают.
- Другие сходные черты. Синдром токсичного масла включает симптомы, общие с признаками склеродермии, эозинофильного фасциита и некоторых редких, но хорошо известных патологий, индуцируемых галогенизированными углеводородами, в частности поливинилхлоридом, трихлорэтиленом и перхлорэтиленом.
д) Лечение синдрома токсичного масла. Лечение в основном симптоматическое и поддерживающее. В ранней фазе, по-видимому, облегчение приносят стероиды. Пеницилламин давал некоторое симптоматическое улучшение, но его роль остается неясной.