Серотониновый синдром отмечался у пациентов с униполярной и биполярной депрессией, обсессивно-компульсивным неврозом, нарушениями аппетита в сочетании с депрессией, а также при паркинсонизме. Этот синдром впервые описал Sternbach в 1991 г.. Подробный обзор по данному вопросу опубликовал также Mills.
а) Патофизиология. Серотониновый синдром чаще всего представляет собой результат взаимодействия между серотонинергическими средствами и ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО). 5-НТ-рецепторы, ответственные за развитие этого синдрома, локализованы в нижней части ствола головного мозга и в спинном мозге.
Трициклические и другие антидепрессанты, ИМАО, ингибиторы поглощения 5-НТ, электросудорожная терапия и агонисты 5-НТ1А-рецепторов, по-видимому, усиливают серотонинергическое проведение в этих отделах нервной системы.
б) Клиническая картина серотонинового синдрома. К чаще всего наблюдаемым клиническим симптомам относятся изменения психического состояния и поведения (возбуждение, беспокойство, спутанность сознания, утрата координации, гипомания, кома, реже — эпилептические припадки), мышечного тонуса или нервно-мышечной деятельности (миоклония, гиперрефлексия), дрожь, ригидность, тремор, вегетативная нестабильность (гипертензия или гипотензия, тахикардия или профузное потоотделение), гиперпирексия и диарея.
После сочетанного употребления флуоксетина и ИМАО в течение нескольких часов возможен летальный исход. Эти лекарства способны повысить доступность серотонина в центральной нервной системе. Серотониновый синдром чаще всего развивается в течение 2 ч после приема первой дозы индуцирующего его средства и проходит через 6—24 ч после его отмены. Замечено сходство этого состояния со злокачественным нейролептическим синдромом и интоксикацией, вызванной МДМА.
У одного пациента серотониновый синдром привел к гипертермии, острому некрозу скелетных мышц, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию и миоглобинурической почечной недостаточности. Диагностические критерии этого синдрома описал Sporer.
в) Взаимодействие лекарственных средств. Чаще всего в связи с серотониновым синдромом отмечались взаимодействия между L-триптофаном и ИМАО с участием или без участия лития. Второе по частоте сочетание, приводящее к этому синдрому, — флуоксетин с ИМАО или L-триптофаном.
В результате продолжительной активности на уровне серотонинергических синапсов ИМАО и ингибиторов поглощения серотонина к развитию серотонинового синдрома предрасположены депрессивные пациенты, переведенные с флуоксетина на ИМАО без выдерживания интервала между этими лекарствами как минимум 5 нед. Отмечено 3 летальных исхода, вероятно, обусловленных применением транилципромина после отмены флуоксетина.
Сочетание трициклических антидепрессантов (например, кломипрамина, тразодона, имипрамина) с ИМАО также может индуцировать серотониновый синдром. Взаимодействие ИМАО—меперидин приводит к центральной серотонинергической гиперактивности, проявления которой могут включать мышечные подергивания, лихорадку, гиперрефлексию, профузное потоотделение, гипотензию, гипертензию, кому. Не исключен летальный исход.
Меперидин блокирует поглощение 5-НТ пресинаптическими нейронами. В присутствии ИМАО это приводит к повышению уровня 5-НТ в центральной нервной системе. Пациенты, получающие ИМАО и нуждающиеся в опиатах, должны использовать морфин, который не блокирует обратного поглощения серотонина.
Декстрометорфан блокирует поглощение нейронами 5-НТ и при назначении вместе с ИМАО приводит к серотониновому синдрому. Аналогичным образом в одном случае применение 100 мг пентазоцина с 40 мг флуоксетина через 30 мин привело к головокружению, состоянию тревоги, тошноте, парестезии верхних конечностей, профузному потоотделению, приливу крови к лицу, атаксии, дрожи и гипертензии. Даже использование одного лишь флувоксамина чревато серотониновым синдромом.
Кроме того, его индуцировало одновременное применение флувоксамина и лития, а также сочетание тразодона или буспирона с пароксетином.
г) Лечение серотонинового синдрома. После отмены индуцировавших этот синдром средств он часто самопроизвольно проходит в течение 1 сут. В принципе, полезны поддерживающие мероприятия. Применяются охлаждающие одеяла при гипертермии, бензодиазепины, искусственная вентиляция при дыхательной недостаточности, противосудорожные средства при эпилептических припадках, клоназепам при миоклонии и нифедипин при гипертензии.
Если эти меры неэффективны, определенное улучшение могут дать антагонисты 5-НТ1А-рецепторов пропранолол или метисергид. Некоторые специалисты в Великобритании считают, что при передозировке ИМАО или при аналогичном по эффекту лекарственном взаимодействии пациентов с температурой выше 39 °С необходимо радикально парализовать недеполяризующим средством и назначить им искусственную вентиляцию. Купировать симптоматику помогал также ципрогептадин (4 мг).
д) Серотонинергическая абстиненция. Резкая или постепенная отмена пароксетина, сертралина или флуоксетина может привести к головокружению, сильной тошноте, рвоте, повышенной утомляемости и миалгии. Эти симптомы ослабевают после осторожного возобновления фармакотерапии с последующим более медленным сведением дозы на нет. Хронических неврологических расстройств такая абстиненция не вызывала.