а) Рекомендации по применению ДМЯК, предложенные Liebelt—Shannon:
1. FDA выдало разрешение на применение ДМЯК для лечения детей с отравлением свинцом, концентрация свинца в крови у которых превышает 45 мкг/100 мл.
2. При концентрациях свинца в крови ниже 45 мкг/100 мл ДМЯК не рекомендована для лечения детей, однако штатный врач может применить ее в случае необходимости.
3. ДМЯК потенциально пригодна для лечения детей без симптомов и без клинических признаков свинцовой энцефалопатии, если концентрация свинца в крови находится в пределах от 35 до 70 мкг/100 мл.
4. При концентрациях свинца в крови выше 50 мкг/100 мл и при продолжающейся экспозиции к свинцу желательна госпитализация, с тем чтобы обеспечить соблюдение режима лечения и тщательный контроль возможных осложнений. До лечения с применением ДМЯК в амбулаторных условиях необходимо обеспечить обеззараживание окружающей среды.
5. Если уровень свинца в крови после хелатообразующего лечения с применением CaNa2 ЭДТА остается выше 35 мкг/100 мл, следует обсудить возможность применения ДМЯК.
6. Лечение детей с концентрациями свинца в крови от 35 до 50 мкг/100 мл: назначить амбулаторное лечение ДМЯК, если а) установлено, что окружающая среда безопасна; б) на рентгенограмме брюшной полости не выявляются рентгеноконтрастные уплотнения и в) будет соблюдаться режим введения медикамента и будет обеспечено надлежащее врачебное наблюдение по завершении курса лечения.
7. Лечение детей с уровнями свинца в крови от 20 до 35 мкг/100 мл: применять ДМЯК, если а) наблюдается рефрактерное повышение уровня свинца в крови, несмотря на попытку хелатообразующего связывания с D-пеницилламином или с CaNa2 ЭДТА или б) у детей применение D-пеницилламина вызвало осложнения.
8. ДМЯК не применяется для профилактики отравления свинцом, если окружающая среда загрязнена этим металлом.
б) Рекомендации по лечению отравлению свинцом, предложенные Американской академией педиатрии. В июле 1995 г. Комитет по лекарственным средствам Американской академии педиатрии разработал рекомендации по лечению, основанные на данных об уровнях свинца в крови.
Для выбора курса лечения необходимы пробы крови из вены.
1. Хелатирующее лечение не показано больным с концентрацией свинца в крови ниже 25 мкг/100 мл, хотя и следует принять меры по обезвреживанию окружающей среды.
2. Если уровень свинца в крови пациента составляет 25—45 мкг/100 мл, необходимы активные меры по обезвреживанию окружающей среды, но регулярно проводить хелатирующую терапию не следует, так как нет данных о том, что хелатообразование предотвращает или корректирует нейротоксичность. Если концентрации свинца в крови не выходят за пределы упомянутого диапазона, несмотря на исследование и обезвреживание окружающей среды, некоторым пациентам может помочь пероральная хелатирующая терапия, усиливающая выведение свинца.
3. Хелатирующая терапия показана пациентам с уровнями свинца в крови от 45 до 70 мкг/100 мл. В отсутствие клинических симптомов, свидетельствующих об энцефалопатии (например, притупление сознания, головная боль и упорная рвота), пациентов можно лечить сукцимером в дозе 30 мг/кг в сутки в течение 5 дней и затем 20 мг/кг в сутки в течение 14 дней. Детям может потребоваться госпитализация в начале курса лечения, что позволит контролировать неблагоприятные эффекты и принять меры по обезвреживанию окружающей среды. Выписывать больных нужно только в том случае, если может быть гарантирована безопасность окружающей среды. Альтернативная схема лечения предусматривает применение CaNa2 ЭДТА в амбулаторных условиях в дозе 25 мг/кг в сутки в течение 5 дней.
До начала курса хелатирующей терапии любым из средств можно провести очистку кишечника, если рентгенография брюшной полости выявляет наличие энтерального свинца.
4. Пациенты с уровнями свинца в крови выше 70 мкг/100 мл или с клиническими симптомами, предполагающими энцефалопатию, нуждаются в хелатирующей терапии в стационарных условиях с применением самых эффективных из имеющихся парентеральных средств. Свинцовая энцефалопатия представляет серьезную угрозу для жизни, и ее следует лечить современными методами интенсивной терапии, направленными на снижение внутричерепного давления, включая надлежащий контроль давления, осмотическую и лекарственную терапию в дополнение к хелатообразованию.
Курс лечения начинают с внутримышечного введения димеркапрола (БАЛ) по 25 мг/кг в сутки, разделенного на 6 доз. Вторую дозу БАЛ вводят через 4 ч, после чего сразу вводят однократно внутривенно CaNa2 ЭДТА из расчета 50 мг/кг в сутки. Это количество вливают в течение нескольких часов или непрерывно. На современных этикетках нет указаний о внутривенном введении, но клинический опыт позволяет заключить, что это безопасный способ введения, наиболее приемлемый для детей. Необходим тщательный контроль гемодинамической стабильности этих пациентов, а также их неврологического статуса, который может быть предвестником энцефалопатии. Для обеспечения почечной экскреции следует поддерживать адекватную гидратацию.
Курс лечения должен продолжаться не менее 72 ч. После начального курса возможны 2 альтернативы: а) парентеральная терапия с применением 2 лекарственных средств (CaNa2 ЭДТА и БАЛ) может продолжаться в общей сложности 5 сут; или б) лечение с применением только CaNa2 ЭДТА может длиться всего 5 сут. Если БАЛ и CaNa2 ЭДТА вводили полные 5 сут, до повторного 5-дневного курса делают перерыв не менее 2 дней. Для пациентов со свинцовой энцефалопатией парентеральное хелатообразование должно продолжаться с применением обоих лекарств до достижения клинической стабильности, прежде чем будет изменен метод лечения.
- Последующее наблюдение. В течение 10—14 дней после хелатирующей терапии восстанавливается равновесие, после чего необходимо повторно определить содержание свинца в крови. Последующее лечение назначают с учетом результатов этого анализа в соответствии с указанными выше пунктами.
в) Лечение отравлений красками с содержанием свинца. При лечении детей с отравлением свинцом центральную роль играют идентификация и удаление источников металла. Задача национального здравоохранения на 2000 г. — снизить число детей в возрасте от 6 мес до 5 лет, концентрация свинца в крови у которых выше 15 мкг/100 мл, до менее чем 500 000, а число детей с концентрациями свинца в крови, превышающими 25 мкг/100 мл, — до нуля.
- Удаление свинца. Департамент здравоохранения шт. Нью-Джерси разработал руководство по безопасному удалению свинцовых красок.
Содержащую свинец краску должны удалять только профессионалы, умеющие делать это с соблюдением мер безопасности. Потребители не должны пытаться самостоятельно удалять свинцовую краску. Любая такая попытка может подвергнуть всех обитателей дома опасности.
Домовладельцы должны выяснить, знакомы ли подрядчики со следующими процедурами:
1. Комната должна быть опечатана и изолирована от остальной части дома. Всю мебель, ковры и драпировки следует удалить.
2. У рабочих должны быть респираторы во избежание вдыхания свинца.
3. На рабочих местах нельзя ни есть, ни пить. Все пищевые продукты и кухонную утварь следует вынести из комнаты. Все шкафы, а также поверхности, находящиеся в контакте с пищей, должны быть покрыты и опечатаны.
4. До завершения работы жильцы (особенно маленькие дети, беременные женщины и взрослые с высоким кровяным давлением) должны находиться вне дома.
5. После работы находившаяся в помещении одежда должна быть выброшена. Рабочую одежду нельзя носить в других помещениях дома.
6. Отходы необходимо удалить специальными пылесосами с фильтрами НЕРА (с высокоэффективной абсорбцией частиц). После обработки пылесосом следует сделать влажную уборку.
г) Стратегия скрининга. CDC рекомендуют снизить экспозицию к свинцу с помощью простых мер, применяемых к детям с концентрациями свинца в крови от 0,50 (10 мкг/100 мл) до 0,70 мкмоль/л (14 мкг/100 мл). Более интенсивные меры домашнего вмешательства и идентификация конкретных источников свинца в среде, окружающей ребенка, показаны в тех случаях, когда концентрации свинца составляют 0,75 (15) — 0,96 мкмоль/л (19 мкг/100 мл). Если концентрации свинца в крови детей составляют 1,00 (20) — 1,20 мкмоль/л (25 мкг/100 мл), необходимы детальное знакомство с условиями окружающей среды и поведенческими особенностями, объективное обследование и тестирование на недостаточность железа, а также осмотр жилища и обезвреживание источников свинца.