Отравление внутривенным фентанилом и фентаниловой чрескожной системой (ФЧС)
Чрескожное введение медикаментов — одна из альтернатив их традиционным пероральным и парентеральным способам применения. Избыточное поглощение фентанила при такой системе чревато повышением его сывороточной концентрации, сочетающимся с симптомами опиоидной передозировки.
а) Структура и классификация фентанила. Фентаниловая чрескожная система (ФЧС, Duragesic) одобрена Управлением FDA США в 1991 г. ФЧС обеспечивает аналгезию на период до 72 ч при однократном применении и поддерживает предсказуемый плазменный уровень медикамента при регулярном использовании, хотя может усилить поступление фентанила в организм при лихорадке.
Это средство относится в США к группе II контролируемых веществ и способно вызвать зависимость, близкую к морфиновой. Сравнение его токсикокинетики при внутривенном и чрескожном применении проведено в таблице ниже.
Дозы морфина 60 мг перорально или 10 мг внутривенно каждые 4 ч в течение 24 ч (всего 60 мг/сут внутривенно или 360 мг/сут перорально) эквивалентны дозе ФЧС примерно 100 мкг/ч.
б) Токсичная доза фентанила. Через 2 ч после прикладывания грелки к фентаниловой чрескожной системе, что обеспечило дозу 100 мкг/ч. наблюдались снижение чувствительности, точечные зрачки и поверхностное дыхание. Эти симптомы быстро исчезли после внутривенного введения налоксона.
в) Токсикокинетика фентанила:
- Взаимодействие лекарственных средств. Миорелаксанты (например, атракурий, векуроний), другие анестетики, опиаты и бензодиазепины усиливают угнетение дыхания и гипотензию, вызванные применением фентанила.
- Беременность и лактация. Фентанил отнесен FDA к категории С средств для беременных. Он экскретируется в грудное молоко, поэтому не рекомендуется кормящим женщинам.
г) Механизм действия. Фентанил — это мощный опиоидный анальгетик, взаимодействующий с мю-рецепторами.
д) Клиника отравления фентанилом. Большинство отрицательных эффектов, описанных при использовании фентаниловой чрескожной системы (ФЧС), типично для опиоидных анальгетиков. К другим последствиям относятся местные зуд и эритема, которые обычно проходят в течение 6 ч после снятия пластыря. Сывороточная концентрация фентанила может расти с увеличением температуры тела пациента.
Прикладывание грелки к ФЧС-пластырю чревато серьезной опиоидной передозировкой со спутанностью сознания, стремительным гемодинамическим коллапсом, точечными зрачками и поверхностным дыханием, однако все эти симптомы быстро купируются налоксоном. Фентанил часто применяют терапевтически в дозах, которые способны привести к смерти из-за дыхательной недостаточности.
е) Опасность летального исхода. Фентаниловая чрескожная система (ФЧС) нельзя применять в дозах выше 25 мкг/ч в начале опиоидной терапии и применять в лечении детей в возрасте до 12 лет или пациентов моложе 18 лет с массой тела меньше 50 кг, если речь не идет об одобренных FDA испытаниях.
К отрицательным реакциям относятся тошнота, рвота, запор, сухость во рту, сонливость, спутанность сознания и потливость. Отмечались также припадки, гипотензия и летальный исход.
ж) Лабораторные данные отравления фентанилом:
- Аналитические методы. Чувствительным (60 нг/л) и специфичным является радиоиммунологический метод анализа.
- Уровни в крови. В результате применения ФЧС-пластыря, выделяющего основу по 125 мкг/ч, концентрации фентанила выходили на плато 2,5 — 3,5 нг/мл.
з) Лечение отравления фентанилом. Обеспечивают проходимость дыхательных путей и дают кислород. По показаниям проводят вспомогательную или искусственную вентиляцию, применяя ротоглоточный воздуховод или эндотрахеальную трубку. Поддерживают адекватные температуру тела и поступление жидкостей. Убирают все внешние источники тепла. При гипертермии применяют охлаждающие меры. Снимают ФЧС-пластырь.
Инструктируют пациента не прикладывать к нему грелку в домашних условиях. При симптомах опиоидной передозировки показан налоксон. Впрочем, продолжительность гиповентиляции иногда превышает время действия этого антагониста. Дополнительные меры симптоматические. При тяжелой и стойкой гипотензии можно заподозрить гиповолемию, требующую адекватной инфузионной терапии.
- Антидоты фентанила. Налоксон специфично противодействует индуцируемой фентанилом гиповентиляции. Однако из-за короткого периода полужизни этого антагониста (30 — 80 мин, т. е. меньше, чем у фентанила) может потребоваться его повторное введение с внимательным мониторингом по поводу рецидивирования боли и высвобождения катехоламинов.
