Ванкомицин — это бактериальный гликопептидный антибиотик, передозировка которого чревата острой почечной недостаточностью. Известна также его связь с нейросенсорной тугоухостью.
а) Применение. Ванкомицина гидрохлорид вводят внутривенно для лечения потенциально опасных для жизни инфекций и индуцированного антибиотиками лсевдомембранозного колита, обусловленного Clostridium difficile.
б) Терапевтическая доза ванкомицина:
- Внутривенное введение. Взрослым (с нормальной почечной функцией) назначают по 500 мг каждые 6 ч или по 1 г с интервалом 12 ч; новорожденным и маленьким детям сначала вводят 15 мг/кг, а затем 10 мг/кг каждые 12 ч в возрасте менее 8 сут или 10 мг/кг с интервалом 8 ч младенцам в возрасте от 8 сут до 1 мес. Более старшим детям назначают по 40 мг/кг в сутки дробными дозами.
- Пероральный прием. Для лечения взрослых применяют 0,5—2 г/сут тремя-четырьмя дробными дозами, а детей — 40 мг/кг в сутки дробными дозами, но не более 2 г/сут [109].
в) Токсичная доза. У одного взрослого пациента, получавшего внутривенно по 1 г каждые 4 ч в течение 10 дней (всего 56 г), развилась острая почечная недостаточность, но он выжил. Недоношенному младенцу в возрасте 47 сут по ошибке ввели три дозы по 12 мг и шесть по 240 мг; он тоже выжил.
г) Летальная доза ванкомицина. Летальная доза ванкомицина не установлена.
д) Токсикокинетика ванкомицина:
- Всасывание. При пероральном приеме всасывается минимальное количество ванкомицина. После одного случая внутривенного введения пиковый уровень 15 мкг/мл наблюдался через 2 ч.
- Распределение. Кажущийся объем распределения при стационарной концентрации составляет 0,39—0,92 л/кг. С белками связывается, по разным данным, от 10 до 82 % дозы.
- Выведение. При внутривенном введении 80—100 % ванкомицина экскретируется в исходном состоянии с мочой в течение первых 24 ч. Период полувыведения варьирует от 3 до 10 ч. Общий клиренс в среднем составляет 1—3 л/мин на 1 кг. У младенцев с гестационным возрастом менее 36 нед общий клиренс составляет 1,07 мл/мин на 1 кг, а объем распределения при стационарной концентрации — 0,48 л/кг.
е) Взаимодействие лекарственных средств с ванкомицином. При одновременном применении ванкомицина и антибиотиков-аминогликозидов существует значительный риск нефротоксической реакции. Токсичность лекарства могут усиливать и другие антибиотики, например амфотерицин В, бацитрацин, цисплатин, колистин и полимиксин В, как при системном, так и при местном использовании. Внутривенное введение ванкомицина усиливает нервно-мышечную блокаду, вызываемую векуронием.
ж) Беременность и лактация. Результаты применения ванкомицина беременными и кормящими женщинами систематически не изучались. Одно исследование с участием 10 будущих матерей наводит на мысль, что во II и III триместре беременности этот антибиотик не приводит к нейросенсорной тугоухости и нефротоксичности у младенцев. Однако дальнейшее изучение нефротоксичности ванкомицина для новорожденных требует решения ряда методологических проблем.
з) Клиническая картина ванкомицина:
- Передозировка. Передозировка ванкомицина может обусловливать оли-гурию и острую почечную недостаточность, а его быстрое внутривенное введение — остановку сердечно-легочной деятельности.
- Регулярное применение. Применение ванкомицина часто (до 90 % больных) приводит к так называемому "синдрому краснолицего человека", или "синдрому красной шеи", который характеризуется гипотензией или зудом и эритематозной сыпью, приливом крови в области лица, шеи, верхней части грудной клетки и рук. Возможно, этот синдром связан с выделением гистамина. Пробы на высвобождение последнего базофилами подтверждают реакцию на ванко-мицин, опосредованную IgE. Ее тяжесть может коррелировать с дозой антибиотика, скоростью его инъецирования или количеством выделившегося эндогенного гистамина. Предупредить реакцию позволяет внутривенное вливание в течение как минимум 60 мин. "Синдром краснолицего человека" развивается также в ответ на вливание тейкопланина, эритромицина и рифампина.
Применение ванкомицина приводило к нефротоксичности, нейросенсорной тугоухости, токсическому эпидермальному некролизу, колиту, связанному с Clostridium difficile, и гематологическим расстройствам (лейкопении, нейтропении, тромбоцитопении).
II. Некоторые причины желтой или желто-оранжевой пигментации кожи:
- Каротинемия (избыточное потребление желтых пищевых продуктов: апельсинов, тыквы, шпината, кукурузы, фасоли, моркови, яичных желтков, сливочного масла, брюквы, папайи, бататов, репы).
- Желтуха (например, при вирусном гепатите)
- Гипотиреоз
- Уремия
- Сахарный диабет
з) Лабораторные данные отравления ванкомицином:
- Аналитические методы. Для количественного определения ванкомицина применяют метод жидкостной хроматографии высокого разрешения, чувствительность которого составляет 1 мкг/мл.
- Уровни в крови. У одного пациента с острой почечной недостаточностью после перорального приема ванкомицина его концентрация в сыворотке составляла 284 мкг/мл. Непрерывная артериовенозная гемофильтрация позволила снизить его до 140 мкг/мл, а затем до 50 мкг/мл. В одном случае передозировка у младенца обусловила пиковый уровень ванкомицина 427 мкг/мл (при максимальной терапевтической концентрации 30—50 мкг/мл). До и после обменного переливания 1,5 объемов крови зафиксированы уровни 230 мкг/мл.
- Аномалии. Сывороточные уровни ванкомицина 25—100 мкг/мл сочетались с ототоксичностью. Предрасполагаюшими к ней факторами являются почечная недостаточность, одновременное применение других антибиотиков и эпизоды тугоухости в анамнезе.
и) Вспомогательные исследования. Нейросенсорную тугоухость выявляют с помощью серийных тестов на слуховое восприятие.
к) Лечение отравления ванкомицином:
- Стабилизация состояния. Пациентов необходимо госпитализировать, обеспечивая мониторинг водно-электролитного баланса, почечной функции, слуха и гематологического статуса, особенно количества лейкоцитов и тромбоцитов.
- Очистка пищеварительного тракта. Если ванкомицин принят внутрь, опорожнение желудка в течение 2 ч после этого может уменьшить всосавшееся количество лекарства и его сывороточную концентрацию. Множественные дозы активированного угля способны ослабить всасывание ванкомицина при его пероральной или внутривенной передозировке. Об эффективности слабительных средств и полного промывания кишечника в такой ситуации данных нет.
- Усиление выведения. Непрерывная артериовенозная гемофильтрация помогает снизить уровень ванкомицина в сыворотке. Гемодиализ существенных его количеств из организма не удаляет.
- Острая почечная недостаточность. Необходимо регистрировать поступление и выделение жидкости, проводить серийные определения сывороточного уровня креатинина и анализ мочи. Для увеличения диуреза можно применять фуросемид и дофамин.
- Тугоухость. Наблюдение ведут путем серийного снятия аудиограмм. Ванкомицин удаляют путем артериовенозной гемофильтрации.
- "Синдром краснолицего человека". Введение 50 мг гидроксизина за 2 ч до вливания ванкомицина может ослабить тяжесть симптоматики. Если первая доза антибиотика привела к развитию "синдрома краснолицего человека", а требуется вторая доза, ее нужно вводить в течение более 2 ч после премедикации Н1-блокатором при обязательном пристальном наблюдении за больным. Если происходит клинически значимое снижение кровяного давления или возникают боли в грудной клетке или мышцах, вливание необходимо прекратить.
- Гематология. В стационаре и в течение нескольких недель после выписки надо следить за общим количеством лейкоцитов, а также подсчитывать нейтрофилы и тромбоциты.
