а) Разрыв желудка от соды. Прием внутрь пищевой, или питьевой, соды, т. е. гидрокарбоната (бикарбоната) натрия, может привести к разрыву желудка. Особенно часто поражается его малая кривизна.
б) Механизм действия соды. Приблизительный объем газа, выделяющегося при химическом разложении 12 г (одной полной чайной ложки) бикарбоната натрия, составляет, согласно законам Авогадро и Шарля, 3,4 л. В условиях обильного приема пищи и аэрофагии (при попытках отрыгнуть) эта величина легко приближается к 4 л — расчетному количеству, необходимому для прорыва желудочной стенки.
Вероятно, большую роль играет скорость повышения давления. Обычно рекомендуемая доза пищевой соды — 1/2 чайной ложки , что при аккуратном ее заполнении соответствует примерно 1,6 г бикарбоната натрия. Доза 1,8 г пищевой соды содержит 21,4 мэкв этого соединения; если в желудке присутствует как минимум столько же мил-лимолей HCl, прием внутрь такого количества соды даст теоретически 21,4 ммоль СО2.
Если весь диоксид углерода останется в растворе, объем желудка не увеличится, однако быстрый переход этого вещества в газовую фазу приведет к резкому возрастанию объема на 475 мл, что может способствовать спонтанному разрыву желудочной стенки.
Людям, чувствующим после переедания тяжесть в желудке, лучше всего не принимать внутрь вообще ничего, независимо от того, будет выделяться дополнительный газ или нет, поскольку при любом пероральном приеме неизбежно произойдет заглатывание воздуха (аэрофа-гия). В таком состоянии противопоказана также рвота. Если же, несмотря на предостережения, пациент принимает питьевую соду, желательно использовать ее количество, не превышающее рекомендованную дозу, т. е. половину ровно заполненной чайной ложки.
- Клиническая картина отравления содой. Максимальная рекомендуемая доза питьевой соды для взрослого — 8 раз по половине чайной ложки в течение 24 ч. Одной девочке для снятия слабой боли в животе давали 8—10 столовых ложек соды в день на протяжении 10 сут. Это привело к гипернатриемии, летаргии и кислотно-щелочному дисбалансу пищеварительного тракта. После корректировки гипернатриемии (5 % декстрозы в 0,9 % солевом растворе) неврологическое состояние улучшилось, однако некоторые нарушения когнитивной функции сохранились.
- Диагностика отравления содой. Диагностическая триада для спонтанного разрыва желудка включает посттравматическую эмфизему шеи и вздутие живота вслед за внезапной болью в нем. Рентгенография часто не показывает характерных изменений. Прободенная пептическая язва редко превышает в диаметре 1,5 см, тогда как длина большинства неязвенных разрывов приближается к 5 см.
- Лечение отравления содой. Необходимы срочная операция и тщательный перитонеальный лаваж. Реальную опасность представляет послеоперационный сепсис брюшной полости.
б) Злоупотребление содой (бикарбанатом натрия). Бикарбонат натрия (3—4 столовые ложки в день) иногда принимают внутрь люди с нервной анорексией для подавления аппетита. Это может приводить к рецидивирующему гипокалиемическому метаболическому алкалозу. Такое злоупотребление (50—150 г/сут) иногда сопровождается признаками синдрома Мюнгхаузена. Одному младенцу мать давала питьевую соду ("2 щепотки" в сутки с водой) для борьбы с детскими "газами". Ребенок стал плохо спать и сделался "нервным".
Лабораторное исследование продемонстрировало сыроточный уровень натрия 160 мэкв/л и калия 3,9 мэкв/л. Ребенок был на 10 % обезвожен. После инфузионной терапии (солевой раствор, глюкоза, хлорид калия) он выздоровел. Гипернатриемия с метаболическим алкалозом у ребенка бывает обусловлена неправильным рационом. Взрослая "щепотка" соответствует примерно 1/4 чайной ложки; упомянутый ребенок получал 0,5 чайной ложки бикарбоната натрия в 6 унциях (около 180 мл) воды, что дает концентрацию каждого иона 116 мэкв/л. Следовательно, уровень натрия в 1,5—2,5 раза, а оснований (бикарбоната) — в 3,5 раза превышал их содержание в стандартном глюкозоэлектролитном растворе.
в) Отравление содой (бикарбанатом натрия). Если случайно спутать питьевую соду с другим сыпучим пищевым продуктом в составе кулинарной смеси, после ее потребления возможны ослабление чувствительности, судороги, стойкие неврологические аномалии и остановка сердца и дыхания из-за гипернатриемии. Привести к ней, т. е. к сывороточному уровню натрия выше 150 мэкв/л, способны как его бикарбонат, так и хлорид (поваренная соль).
- Чайная ложка питьевой соды: 55 мэкв Na
- Чайная ложка поваренной соли: 80 мэкв Na
- Столовая ложка NaHCО3: 165 мэкв Na
- Столовая ложка NaCl: 240 мэкв Na
- Столовая ложка кулинарного порошка: 1 мэкв Na
P.S. (Основная единица измерения — столовая ложка)
- Клиника отравления содой. Пекарский порошок состоит из 30 % бикарбоната натрия с кукурузным крахмалом, сульфатом натрия и алюминия, гидрофосфатом и сульфатом кальция. Главный эффект его приема внутрь и регулярного злоупотребления — гипокалиемический гипохлоремический метаболический алкалоз. Возможны и другие обменные аномалии, включая гипернатриемию и гипокальциемию.
Наблюдались также кратковременная протеинурия, нервно-мышечная электрическая нестабильность, в том числе гиперрефлексия, и повышение уровня мочевинного азота крови. Острая отмена пекарского порошка чревата состоянием, напоминающим гиперальдостеронизм. Повышение рН мочи может привести к ложноположительному определению в ней белка. Наличие гипернатриемии с метаболическим алкалозом и повышенным рН должно наводить на мысль о приеме внутрь щелочи. Примерно у половины пациентов с дегидратационной гипернатриемией отмечается гипергликемия.
Беременная женщина в возрасте 23 лет принимала большие (около 210 г) количества пекарского порошка ежедневно. Это привело к гипертензии, гипокалиемии и повышению показателей печеночной функции. У ребенка в возрасте 2,5 лет прием в сутки дозы бикарбоната натрия 4 мэкв/кг индуцировал эпилептические припадки по типу абсанса. Уровень рН крови повысился с 7,33 (первичный ? почечный канальцевый ацидоз) до 7,43.
Девочке в возрасте 6 нед дали "щепотку" питьевой соды, чтобы "помочь малышке отрыгнуть после еды". При поступлении в клинику она была летаргической и обезвоженной, с запавшими глазами и родничком и сухими слизистыми оболочками. Наблюдались слабые дыхательные усилия и нистагм. Анализ газового состава крови показал: рН 7,34, рСО2 82, рО2 170, бикарбонат 7, избыток оснований 18. Уровень натрия был 180 мэкв/л, калия — 5,3 мэкв/л, хлорида — 91 мэкв/л, бикарбоната — более 40 мэкв/л, креатинина — 1,8 мг/100 мл, мочевинного азота крови — 23 мэкв. У девочки наблюдались генерализованные тонико-клонические судороги.
Компьютерное томографическое сканирование показало утрату дифференцировки на серое и белое вещество, что означает гипоксическое поражение. Метод ядерно-магнитного резонанса позволил выявить кровоизлияние в сосудистом сплетении. Лечение включало введение 25 % раствора декстрозы, 60 мл/кг изотонических жидкостей, лоразепама и фенобарбитала внутривенно. Ребенок выздоровел и развивался нормально.
- Лечение отравления содой:
1. Внутривенное введение физиологического раствора и электролитов. Младенцам со слабым метаболическим алкалозом, вызванным приемом внутрь бикарбоната, может помочь пероральная регидратация растворами электролитов.
2. Мониторинг уровня калия в связи с риском "рикошетной гиперкалиемии", которую устраняют в течение 3 нед.
3. Ацетазоламид для стимуляции почечного выведения натрия и бикарбоната. При этом существует риск обезвоживания.
4. Мониторинг сывороточных уровней натрия, электролитов, рН, а также обводнения организма.