Нейротоксины обнаружены в ядах гадюковых, аспидовых и морских змей. Крайты и кобры являются одними из главных причин гибели людей от змеиных укусов в Азии. Текстилотоксин из австралийской сетчатой коричневой змеи (Pseudonaja textilis) — самый мощный среди известных токсинов змеиных ядов. В Африке нейротоксичными ядами обладают аспидовые (кобры и мамбы) и гадюковые (рогатая гадюка).
В Новом Свете нейротоксичны яды коралловых аспидов (Micrurus) и гремучников — мохавского (C.scutulatus) в США и каскавелы (C.durissus terrificus) в Южной Америке. Нейротоксичные морские змеи встречаются не только в морях, но также в реках и пресноводных озерах. Их яд может обладать преимущественно пресинаптическим действием, как у филиппинской кобры (Naja naja philippinensis), действовать главным образом постсинаптически, как у большинства морских змей, или же включать в себя компоненты, дающие в совокупности оба эффекта, как альфа-и бета-бунгаротоксины в ядре китайского полосатого крайта (Bungarus multicinctus).
а) Механизм действия нейротоксина змей. Пресинаптические нейротоксины, как считается, почти необратимо связываются с участками высвобождения ацетилхолина в нервных окончаниях. Возникающая при этом нервно-мышечная блокада практически не устраняется терапевтическим вмешательством.
б) Клиническая картина. Отравление нейротоксинами очень быстро приводит к смерти. Дыхательная недостаточность развивается за считанные часы после укуса, тогда как летальный исход в результате кровотечения или почечной недостаточности, вызванных ядом гадюковых и ямкоголовых, наступает только через несколько дней. После укуса филиппинской кобры (N.n.philippinensis) паралич дыхательной мускулатуры наблюдался уже через 10 мин, а через 15 мин после укуса мамб (род Dendroaspis) люди умирали.
Быстро устранить паралич с помощью антитоксинов удается редко. Дыхательная дисфункция, вызванная укусами тропической каскавеллы (C.dirussus terrificus) и коралловых аспидов (Micrurus), также плохо поддается антитоксиновой терапии.
в) Лечение отравления нейротоксином змеи. Основа эффективного лечения — поддерживающая терапия. Пациенты с параличом мышц челюстей и языка, а также мускулатуры, обслуживающей кашлевую и глотательную реакцию, относятся к группе высокого риска аспирационной пневмонии. Их надо уложить на бок и обеспечить частое отсасывание содержимого полости рта. В рот вставляют дыхательную трубку, а шею максимально вытягивают. Поддерживают вентиляцию легких.
Дыхательный паралич проходил после ручной вентиляции, которую близкие и сиделки продолжали иногда в течение 30 сут.
Все нейротоксичные эффекты в конечном итоге обратимы, если удается поддерживать адекватную оксигенацию. Хлорид эдрофония (Tensilon) помогает главным образом при поражении постсинаптическими ядами. Тензилоновый тест рекомендуется всем пациентам с тяжелой паралитической интоксикацией, а при его положительном результате им вводят антихолинэстеразы. Сначала делают внутривенную инъекцию атропина сульфата (0,6 мг взрослым; 50 мкг/кг детям), затем Tensilon (10 мг взрослым; 0,25 мг/кг детям).
Если наступает улучшение, пациенту можно вводить антихолинэстеразные препараты длительного действия, например неостигмина метилсульфат (начальная доза 25 мкг/кг в 1 ч путем непрерывного внутривенного вливания). Такая терапия продолжается до клинической реакции. Одно из веществ группы аминопиридиновых лекарств, 3,4-диаминопиридин, как выяснилось, помогает при ботулизме и миастении Ламберта—Итона, при которых также поражаются участки высвобождения ацетилхолина. Это соединение заслуживает дальнейшего изучения. Стероиды, назначаемые профилактически на период 4—5 сут, могут облегчить сывороточную болезнь.
- Внутрикомпартментное давление. Внутрикомпартментное давление можно измерять с помощью простого шприца, трубки, иглы и физиологического раствора или же имеющегося в продаже преобразователя жесткости (фирмы Styker, Каламазу, шт. Мичиган). Нормальное внутрикомпартментное давление составляет от 0 до 9 мм рт.ст. Нормальное давление в артериальном конце капилляра равно 30—35 мм рт.ст.
Капиллярный кровоток может сильно нарушиться при давлении внутри компартмента на уровне 30—40 мм рт.ст. Давление в артериальном конце капилляра зависит от среднего артериального. Считается, что микроциркуляция нарушается, когда давление внутри компартмента не более чем на 30 мм рт.ст. ниже среднего артериального. Это может произойти у гипотензивных пациентов и при относительно низком внутрикомпартментном давлении. В любом случае капиллярный кровоток страдает, когда последнее существенно ниже давления пальпируемого пульса.
г) Профилактика змеиных укусов:
1. Осмотрите прежде место, куда собираетесь сесть или встать.
2. Не поднимайте руками предметов, под которыми могут оказаться змеи.
3. Собирайте хворост в светлое время дня.
4. Не ставьте палатку, не кладите одежду и не оставляйте обувь около густых зарослей, мусорных свалок, куч камней, входов в пещеры или болот.
5. Не надо тревожить, ловить или пытаться убивать змей, не будучи специалистом по этим животным.
6. Не делайте резких движений, услышав "трещотку" гремучника; определите его местонахождение и осторожно отойдите подальше. Помните: рядом могут быть его сородичи.
7. Не путешествуйте один по местам, где водятся змеи.
8. Держитесь тропинок и избегайте высокой травы и густых кустарников.
9. Носите защитную одежду и обувь, в том числе высокие сапоги и брюки навыпуск.
10. Не берите в руки только что убитых змей или их отрубленные головы: их рефлекторные кусающие движения могут сохраняться в течение получаса после смерти животного.
11. Ночью пользуйтесь фонариком.
12. В теплых регионах опасайтесь змей в местности, расположенной до абсолютной высоты 3200 м над уровнем моря, в Калифорнии — до 3700 м над уровнем моря, в центральной части Мексики — до 4850 м над уровнем моря.
13. Не обходите "змеиных" мест из страха, но будьте там очень осторожны.
14. Не держите ядовитых змей в качестве домашних животных и не пейте спиртного.
Лабораторные исследования, рекомендуемые пострадавшему при укусах гремучников, схема применения поливалентного антитоксина против яда ямкоголовых змей приведена в таблицах ниже.
Dart, Horovitz и Gomez выпустили инструкцию по лечению пострадавших от укусов ядовитых змей в США. Ареал распространения мохавского гремучника в США представлен на рисунке ниже.
Распространение мохавского гремучника Crotalus scutulatus scutulatus) в США.
Распространение цепочного карликового гремучника (Sistrurus catenatus) в США.
