а) Токсикокинетика и клиническая картина отравления налоксоном:
- Беременность. Внутривенное введение 0,4 мг налоксона может вызвать тяжелую гипертензию во время родов у пациентки с предшествовавшей слабой гипертензией в анамнезе. Женщинам со слабой — умеренной гипертензией, получающим во время родов антагонисты наркотиков, необходим пристальный мониторинг.
- Взаимодействие лекарственных средств. Бупренорфин. Для снятия эффектов бупренорфина требуются высокие дозы налоксона, действие которого характеризуется постепенным проявлением антагонизма и сокращением длительности обычно продолжительного угнетенного дыхания.
Метогекситал. Острое появление симптомов абстиненции, вызываемое налоксоном у опиатных наркоманов, по-видимому, блокируется острым действием барбитурата метогекситала. Это наблюдение требует клинического подтверждения на пациентах с опиатной "ломкой".
Клонидин и йохимбин. Эти лиганды альфа-2-рецепторов (агонист и антагонист), по-видимому, изменяют эффект налоксона, ослабляя (клонидин) или усиливая (йохимбин) выделение норадренергических нейромедиаторов. Действие сочетаний налоксон/клонидин и налоксон/йохимбин клинически еще не изучено.
Налоксон может вызвать острое повышение кровяного давления у пациента, хронически получающего клонидин. Это создает высокий риск для пожилых гипертоников, находящихся без сознания, которые не способны сообщить, принимали они клонидин или нет.
Структурные формулы некоторых опиоидов.
Вверху слева: видно, что гамма-фенил-N-метилпиперидин образует общий "костяк" всех приведенных соединений, хотя у некоторых из них, в частности метадона, пиперидиновое кольцо разомкнуто.
Вверху справа: основные черты опиоидного рецептора.
Если мысленно наложить формулу, например, пентазоцина на эту схему, станет понятно, как основные участки молекулы соотносятся с ключевыми областями рецептора.
б) Эффекты применения налоксона. В таблице ниже обобщены некоторые данные по провоцируемому налоксоном буйному поведению.
Индуцированное налоксоном буйное поведение:
- Физический дискомфорт, вызванный абстинентным синдромом
- Дезориентированность при возвращении в сознание в медицинском учреждении
- Злоба из-за прерывания "кайфа"
- Демаскировка действия других токсинов - Демаскировка фонового личностного расстройства
Налоксон вызывал гипертензию, сердечные аритмии, остановку сердца и внезапную смерть, вероятно, в результате симпатической стимуляции. Его применение чревато также припадками неуточненной природы. Даже такие низкие дозы, как 40—80 мг, способны привести к отеку легких у здоровых в прочих отношениях молодых людей. Высокие дозы могут вызвать острый отек легких в группах более старшего возраста.
Фентоламин. Фентоламин является конкурентным альфа-блокатором с примерно одинаковым сродством к альфа-1- и альфа-2-рецепторам. Он также блокирует серотониновые рецепторы и обусловливает выделение гистамина из тучных клеток. Многие признаки острого отека легких можно объяснить массивным выделением катехоламинов.
Судя по ряду сообщений, фентоламин бывает полезен при лечении такого отека, вызванного налоксоном. Однако этот вывод требует подтверждения.
в) Лабораторные данные отравления налоксоном:
- Аналитические методы. Ударная доза 20 мг налоксона, а затем его вливание со коростью 0,24 мг/мин в одном случае привели через 5 ч после начала последней к его плазменным уровням примерно 60—80 нг/мл.
Для количественного определения применяют метод жидкостной хроматографии высокого разрешения с электромеханической детекцией. Его чувствительность равна 1 нг/мл.
- Вспомогательные исследования. Конъюнктивальная проба на опиатную зависимость.
Слайды с диаметром зрачков получают, снимая глаз фотоаппаратом Polaroid CV5 при постоянных условиях и слабом освещении. Затем с интервалом 1 мин в конъюнктивальный мешок одного глаза вводят 2 капли налоксона гидрохлорида (1 мг/мл в изотоническом физиологическом растворе), а контралатерально — 2 капли изотонического физиологического раствора для контроля. Через 20 и 45 мин после закапывания налоксона снова фотографируют оба глаза.
У опиатных наркоманов, проходящих метадоновую терапию, наблюдаются значительное расширение зрачка. У ненаркоманов, получивших опиатную премедикацию в связи с необязательной операцией, никакой зрачковой реакции не заметно. Эта проба может быть полезна для выявления лиц с опиатной зависимостью.
- Носовая проба на опиатную зависимость. Существенное усиление симптомов абстиненции и расширение зрачков наблюдаются после введения в нос 1 мг (1 мг/400 мл) налоксона всем лицам с положительным результатом скрининга мочи на опиаты. У контрольных лиц никакой реакции на налоксон не развивается.
г) Лечение отравления налоксоном. Лечение симптоматическое и поддерживающее.
