Прием внутрь муравьиной кислоты уникален тем, что приводит к гибели многих пострадавших после длительного (несколько недель) развития классического кислотного поражения желудочно-кишечного тракта. К осложнениям относятся тяжелый метаболический ацидоз, внутрисосудистый гемолиз и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Случайное потребление детьми обычно не приводит к летальному исходу, поскольку едкий вкус жидкости не позволяет им проглотить достаточно большую дозу.
Тем не менее муравьиная кислота используется для самоубийства, особенно на юге Индии, где это, по-видимому, излюбленное средство ухода из жизни, в первую очередь среди неквалифицированных рабочих и других малоимущи. В Европе такой способ суицида тоже хорошо известен, но относительно редок. Ожоги кожи муравьиной кислотой могут привести к системной интоксикации.
а) Структура и классификация. Молекулярная масса муравьиной кислоты (НСООН) равна 46. Переводной коэффициент для концентраций — 21,7: мкг/мл х 21,7 = мкмоль/л; мкмоль/л: 21,7 = мкг/мл. В системе CAS это соединение числится под номером 64-18-6. Температура плавления муравьиной кислоты 8 С, а температура кипения 100 °С. В воде она растворяется в любом количестве.
Это бесцветная жидкость с едким, быстро распространяющимся запахом. Уровень непосредственной угрозы для жизни равен 30 млн-1.
в) Применение. Муравьиная кислота применяется как компонент патентованных средств для удаления окалины и пятновыводителей. Она также используется для стойкого крашения шерсти, в гальваностегии, для коагуляции латексной резины, восстановления старой резины, удаления волос с кожи и ее дубления, производства уксусной кислоты, авиационных смазок, аллилового спирта, формилцеллюлозы, фенольных смол и оксалата для прачечного дела, в текстильной, инсектицидной, холодильной и бумажной промышленности. В Великобритании она продается в виде препаратов "Kleenoff' (55 %), "Ataka" (44 %), Descale (55 %) и Kilrock (60 %).
- Менее 10 г. Прием внутрь таких количеств детьми приводил к поверхностным ожогам ротоглотки; пострадавшие выздоровели.
- От 5 до 30 г. Прием внутрь таких количеств взрослыми чреват легкими поверхностными ожогами ротоглотки, слабой болью в животе, одышкой и дисфагией; в ряде случаев наблюдались кровавая рвота, пневмонит и стриктура пищевода. Летальный исход — явление достаточно необычное.
- От 30 до 45 г. Прием внутрь такого количества обычно ведет к кровавой рвоте, гепатотоксичности, изъязвлению, кровотечению и прободению желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев наблюдались обратимое диссеминированное внутрисосудистое свертывание и острая почечная недостаточность; у многих пострадавших развивается стриктура пищевода. Сообщалось о летальных исходах.
- От 45 до 200 г. У немногих, кто выжил после такой дозы, отмечались обратимое диссеминированное внутрисосудистое свертывание, пневмонит, острая почечная недостаточность и стриктура пищевода. У большинства развиваются коррозионное прободение органов брюшной полости, желудочно-кишечное кровотечение и несколько реже острая почечная недостаточность.
Смерть в течение 36 ч — самый обычный исход при такой дозе. У одного выздоровевшего пациента прием 50 мл муравьиной кислоты привел к обратимой острой почечной недостаточности, последовавшей за желудочно-кишечным кровотечением.
е) Токсикокинетика муравьиной кислоты:
- Всасывание. Примерно через 2 ч после приема внутрь приблизитель но 100 г муравьиной кислоты ее уровень в крови составил 348 мкг/мл (7,6 ммоль/л).
- Выведение. Период полувыведения муравьиной кислоты у одного больного был около 2,5 ч.
ж) Механизм действия. Муравьиная кислота непосредственно воздействует на I факторы свертывания, приводя к увеличению времени кровотечения и геморрагии. В желудочно-кишечном тракте она вызывает сухую некротизацию, разъедая ткани вплоть до мышечной оболочки. Кровавая рвота чревата гиповолемией. Эта кислота оказывает непосредственное гемолитическое действие на эритроциты. Гемолиз в сочетании с коррозивным эффектом на уровне почечной паренхимы может привести к острой почечной недостаточности. Фрагменты некротизированной ткани, вероятно, индуцируют диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
з) Клиника отравления муравьиной кислотой. В зависимости от принятой дозы наблюдаются следующие первичные эффекты.
- Полость рта. Жгучая боль во рту и глотке; слюнотечение; гипереми-ческая, отечная слизистая оболочка; изъязвление щечной слизистой оболочки и глотки.
- Глаза. Мидриаз; гиперемическая конъюнктива.
- Желудочно-кишечный тракт. Тошнота, рвота, боль в животе; кровотечение в верхней части тракта; ригидный живот; панкреатит.
- Выделительная система. Диурез; через 2 сут или более анурия.
- Мышцы. В тяжелых случаях мышечные контрактуры.
- Сердечно-сосудистая система. Тахикардия, брадикардия, гипертензия, гипотензия; часто через 10 сут и более — центральный цианоз, асистолия.
и) Лабораторные данные отравления муравьиной кислотой:
- Аналитические методы. Сывороточные концентрации муравьиной кислоты определяют ферментативно с помощью формиатдегидрогеназы (УФ-метод) и спектрофотометрических измерений.
- Уровни в крови. Через 2 ч после приема внутрь примерно 100 г муравьиной кислоты (200 мл 50 % раствора) ее концентрация в крови составляла 348 мкг/мл (7,6 ммоль/л), а затем экспоненциально снижалась с периодом полувыведения около 2,5 ч. Через 6 ч после приема 50 мл муравьиной кислоты наблюдался ее сывороточный уровень 180 мкг/мл.
- Аномалии. Гастроскопия в первые 24 ч может показать тяжелые травмы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В системе свертывания крови отмечаются увеличение протромбинового времени, уменьшение частичного тромбопластинового времени и продукты деградации фибрина. Среди других лабораторных аномалий наблюдались повышение уровня лактатдегидрогеназы, аминотрансфераз, амилазы, глюкозы, лактата и креатинина. Возможен рост концентрации свободного гемоглобина, метгемоглобина, количества лейкоцитов и тромбоцитов. Гематокрит и уровень фибриногена бывают в пределах нормы. Моча краснеет.
Газовый состав артериальной крови часто отражает тяжелый метаболический ацидоз. Рентгенографическая картина грудной клетки либо остается нормальной, либо демонстрирует двусторонние пятнистые уплотнения или "шоковое легкое". Отравление муравьиной кислотой — одна из немногих интоксикаций, при которой уровень бикарбоната может упасть до нуля.
к) Лечение отравления муравьиной кислотой:
- Стабилизация состояния. Пациентов, принявших внутрь муравьиную кислоту, необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Отек гортани может затруднять вентиляцию. Нужен мониторинг сердечно-дыхательной функции. Под рукой должен быть источник 100 % кислорода. Требуются катетеризация вен и периодическое измерение центрального венозного давления по поводу стабильности кровообращения. Полезным бывает немедленное разведение проглоченной кислоты молоком, но только не щелочью, которая может вызвать местную экзотермическую реакцию.
- Очистка пищеварительного тракта. Индукция рвоты сиропом ипекакуаны, промывание желудка и применение назогастральной трубки противопоказаны. Активированный уголь не применялся: он может усилить раздражение слизистой оболочки, проникнуть в участки ее прободения и затруднить эндоскопическое исследование. Кроме того, кислот он практически не адсорбирует.
- Поддерживающая терапия:
1. Почечная недостаточность иногда требует диализа. Перитонеальный диализ, вероятно, предпочтительнее гемодиализа, поскольку применяемый при последнем методе гепарин способен усилить желудочно-кишечное кровотечение.
2. Внутрисосудистый гемолиз можно облегчить обменным переливанием крови.
3. При угнетенном дыхании иногда помогают интубация и искусственная вентиляция с перемещающимся положительным давлением, а также кислородотерапия.
4. Анурию можно попытаться устранить внутривенным введением маннитола.
5. Особого внимания требуют состояние глаз и кожи, параметры свертывания, газовый состав артериальной крови и легкие (периодические рентгенограммы грудной клетки).
6. Роль циметидина и стероидов не ясна.
7. Диазепам можно использовать как седативное средство, когда проведена интубация.
8. При поражении полости рта бывает полезно промывание лидокаином.
9. Потеря крови иногда требует ее переливания.
10. При гемолизе необходимо вести мониторинг поступления в организм и выведения из него жидкости, а также уровней электролитов, особенно калия. Недостаток жидкости корректируют по клиническим показаниям.
11. При тяжелом метаболическом ацидозе можно назначить бикарбонат натрия для поддержания рН мочи на уровне 1,5. Корректировка ацидемии и ощелачивание мочи применяются для снижения липофильности муравьиной кислоты и усиления почечного выведения формиата. Кроме того, ощелачивание мочи может повысить растворимость гемоглобина и в результате замедлить развитие острого канальцевого некроза.
12. Фуросемид вводят внутривенно в дозе 20 мг каждые 4 ч для предотвращения формиатно-хлоридного обмена и предупреждения тем самым канальцевой реабсорбции формиата из мочи.
Высокие внутривенные дозы фолиновой кислоты (1 мг/кг, а затем еще 6 таких же доз с интервалом 4 ч до клинического улучшения) могут стимулировать расщепление формиата печенью.
