Марихуана — самый распространенный запрещенный наркотик в США. В 1991 г. из 19,5 млн человек, пробовавших марихуану (по крайней мере один раз), 5,3 млн употребляли ее не менее 1 раза в нед, а 3,1 млн — ежедневно или почти каждый день.
Как и табак, марихуана представляет собой высушенные измельченные части растения, а точнее конопли посевной (Cannabis sativa). Основной ее психоактивный агент — Δ9-тетрагидроканнабинол (ТГК), содержание которого в растительном материале иногда превышает 7 %.
а) Лекарственные формы марихуаны:
- Cannabis (препараты конопли). Так называют весь комплекс психоактивных соединений, получаемых из С. sativa.
- Марихуана. Этот термин относится к любой части растения или экстрактам из него, применяемым для индукции психотомиметического или терапевтического эффектов. Синонимы — pot, Mary Jane, MJ, weed, grass, puff, hagga, macohna (русские — план, анаша, травка).
- Гашиш. Это натуральный продукт, представляет собой высушенную смолу из соцветий конопли и содержит до 10 % ТГК. Он применяется в качестве психоактивного средства в основном на Ближнем Востоке и в Северной Африке. Гашишное масло — это темный и вязкий спиртовой или бензиновый экстракт смолы, в котором содержится до 20 % ТГК.
- Банг. Это смесь сухих зрелых листьев и цветоносов, содержащая меньше ТГК, чем гашиш.
- Ganja. Представляет собой смолистую массу, получаемую из мелких листьев и прицветников женских соцветий.
- Sinsemilla. Так называется бессеменная конопля (неопыляемые женские растения), растущая в диком виде преимущественно в Калифорнии. Она дает примерно 85 % местной продукции марихуаны в США. Среднее содержание ТГК в ней составляет около 5 %.
Структурные формулы набилона и Δ9-тетрагидроканнабинола.
б) История вопроса. В сентябре 1989 г. Управление по контролю за лекарствами (Drug Enforcement Administration) отклонило петицию с просьбой перенести курительную форму марихуаны из категории I (запрещенные вещества) в категорию II (только рецептурного отпуска) Закона о подконтрольных веществах США. Продолжаются споры относительно допустимости курения марихуаны как противорвотного средства пациентами, проходящими курс химиотерапии.
В марте 1992 г. Управление по контролю за лекарствами выпустило окончательное постановление, согласно которому марихуана неприемлема в качестве медикамента, и отказалось перенести ее из категории I в категорию II Закона о подконтрольных веществах. Служба здравоохранения США также пришла к выводу, что курение марихуаны потенциально приносит больше вреда, чем пользы пациентам с иммунодефицитом.
Тем не менее в начале 1994 г. отмечен резкий рост ее потребления среди молодежи. "Травка" стала самым прибыльным сельскохозяйственным продуктом в США, приносящим, по оценкам, 32 млрд долл. США прибыли в год. Совершенствование технологии разведения позволяет выращивать ее на продажу даже в домашних условиях как в США, так и в других странах.
в) Сигары с марихуаной. По всей территории США наблюдается бум продажи дешевых сигар. Он связан с тем, что молодежь вскрывает их и начиняет психоактивными средствами. Толстые сигары длиной 12,5 см продаются всего за 25 центов; их легко наполнить марихуаной, "крэком" (кокаином) и т. п., а затем снова заклеить.
Такая методика способна расширить потребление и низких доз дешевой марихуаны. Резкий запах сигарного дыма ценится за то, что маскирует сладковатый аромат "травки". В одном таком "косячке" ее содержится на 10—20 долл. США.
г) Токсикокинетика марихуаны:
- Выведение. Клинические испытания показали, что у хронических курильщиков конопли положительная реакция мочи на каннабиноиды сохраняется многие недели после потребления последней дозы. Долгое выведение, возможно, объясняется накоплением ТГК в глубинных тканевых компартментах, например жировых, из которых вещество постепенно возвращается в плазму. Средняя продолжительность терминальной фазы периода полувыведения ТГК из плазмы (4,3 сут) у лиц, часто употребляющих марихуану, больше, чем сообщалось ранее (диапазон 2,6-12,6 сут).
- Взаимодействие лекарственных средств. Хотя одновременное употребление марихуаны и этанола может привести к аддитивному и даже сверхаддитивному действию на психомоторном уровне, наблюдается существенное снижение длительности субъективных эффектов этанола и марихуаны, связанное с уменьшением максимального уровня спирта и задержкой его достижения в плазме. Для выяснения клинического значения или пользы такого сочетания необходимы дополнительные исследования.
Сочетание кокаина с марихуаной, по-видимому, увеличивает частоту сердечных сокращений по сравнению с уровнями, наблюдаемыми при употреблении каждого из этих веществ в отдельности. Рост происходит до плато, примерно на 50 ударов в минуту превышающего норму. Повышение среднего артериального давления при применении марихуано-кокаиновых смесей эквивалентно эффекту от потребления одного лишь кокаина.
Для потребителей марихуаны по-прежнему характерна проблема "полинаркомании" (алкоголь, амфетамины, бензодиазепины, кокаин, опиаты). Побочными эффектами такой самоиндуцированной зависимости являются травматизм и неадекватное перенесение метадоновой терапии.
Кокаинисты часто оказываются зависимыми и от марихуаны — этот аспект требует тщательного выяснения при оказании неотложной помощи пострадавшему от интоксикации. Фенциклидин иногда смешивают с марихуаной ("супертравка") для усиления галлюциногенного эффекта.
- Беременность. Катамнестическое исследование употребления марихуаны беременными наводит на мысль о том, что с положительной реакцией на нее мочи коррелирует замедление роста плода (низкая масса тела при рождении и задержка в росте младенцев). Однако четких причинно-следственных связей не продемонстрировано.
Позднее Richardson и соавт. сделали вывод, что пренатальное потребление марихуаны не повышает риска выкидыша, не влияет на массу плода и окружность головы при рождении, а также на частоту крупных и мелких аномалий развития. Не отмечено статистически значимых отклонений в нейроповеденческом состоянии новорожденных и их дальнейшем развитии. Впрочем, отдаленные последствия внутриутробной экспозиции с точки зрения поведения и развития детей требуют дальнейшего изучения.
Авторы одного неподтвержденного контролируемого исследования предполагают 10-кратное повышение риска лейкоза у потомства матерей, куривших марихуану непосредственно перед беременностью или во время нее.
Клонирован ген каннабиноидного рецептора в головном мозге. Это достижение могло бы привести к разработке специфичных фармацевтических агентов, которые обладали бы болеутоляющим, противосудорожным или иным облегчающим симптоматику действием, не давая побочных эффектов, типичных для каннабиноидов.
д) Клиническая картина отравления марихуаной. Клинические последствия курения марихуаны включают долговременное нарушение памяти у подростков, шестикратное повышение заболеваемости шизофренией, раком полости рта, челюсти, языка и легких у лиц в возрасте 19—30 лет, фетотоксичность и нелимфобластный лейкоз у детей курящих марихуану матерей.
- Пероральный прием в детском возрасте. Прием внутрь конопли следует подозревать у детей со следующей симптоматикой, особенно если она одновременно развивается у братьев и сестер: быстрое появление сонливости, умеренное расширение зрачков, выраженная гипотония с другими неврологическими проявлениями, присутствие мелких темных частиц (гранул, кусочков листьев, смолы) во рту, заметная задержка роговичного рефлекса и отсутствие симптомов и/или анамнестических данных, указывающих на травму, инфекцию центральной нервной системы и припадки.
Прием детьми гашиша внутрь в количестве 0,25—1 г привел к быстрому притуплению чувствительности (за 30—75 мин); у некоторых детей появились движения опистотонического типа, перемежающиеся гипотонией, у других — менингизм. Примерно у трети пострадавших отмечена тахикардия (более 150 ударов в 1 мин). Изредка наблюдались цианоз, блокада правой ножки пучка Гиса и апноэ с брадикардией. Все дети обычно выздоравливают без последствий через 10—36 ч после приема смолы гашиша внутрь.
Острая пероральная экспозиция к каннабиноидам потенциально опасна для жизни. Могут потребоваться неотложная поддерживающая терапия и очистка организма.
- Острый психоз. Острый токсический психоз, связанный с употреблением марихуаны, отмечался у американских солдат во время вьетнамской войны, когда один часовой в таком состоянии застрелил человека. Органический психоз, сопровождающийся суицидальными мыслями, состоянием тревоги и паранойей, длился от 1 до 11 сут. Возможность развития острого психоза после хронического употребления марихуаны продолжает вызывать споры в связи с неясностью относительно места преморбидного состояния личности и "множественной наркомании" (например, включающей использование фенциклидина в его этиологии).
У лиц, потреблявших большое количество марихуаны и наблюдающихся в психиатрических клиниках, отмечаются недифференцированные маниакальные, шизофреноформные и сопровождающиеся спутанностью сознания психозы. Сравнение психотических мужчин с высоким уровнем каннабиноидов в моче с контрольной группой (анализ мочи на каннабиноиды отрицательный) наводит на мысль, что интенсивный прием ТГК приводит к быстро проходящему психозу, характеризующемуся гипоманией и иногда шизофреническими симптомами. Возможны "возвраты к прошлому".
- Хронические эффекты марихуаны:
а) Дыхательная система. Количественное изучение продуктов, образующихся при курении марихуаны, наводит на мысль, что по сравнению с табакокурением при первом почти в 5 раз сильнее повышается уровень в крови карбоксигемоглобина и примерно в 3 раза больше смолистых веществ вдыхается и задерживается в дыхательных путях. Вероятно, такой вывод объясняет более ранние наблюдения, согласно которым выкуривание в день всего нескольких "косяков" марихуаны (без табака) с точки зрения риска острой и хронической интоксикации дыхательной системы и масштабов гистопатологии трахеобронхиального эпителия эквивалентно выкуриванию более 20 обычных сигарет.
б) Рак. Несколько предварительных исследований наводит на мысль о связи хронического курения марихуаны с раком полости рта и гортани.
Возможно, курение марихуаны повышает также риск развития злокачественных опухолей дыхательных путей. Описано несколько случаев такого рака (языка, миндалин, грушевидного кармана, околоносовых пазух, гортани, легких) у молодых хронических курильщиков марихуаны. Выкуривание одного "косяка" (800— 900 мг конопли, 1—3 % ТГК) ведет к отложению в нижних дыхательных путях примерно в 4 раза большего количества нерастворимых частиц дыма (смолистых веществ), чем выкуривание обычной сигареты с фильтром сопоставимой же массы.
в) Аспергиллез. Установлено, что большинство нелегально продающихся доз марихуаны заражено видами аспергиллов (род Aspergillus), чаще всего A. flavus и A. fumigatus. Споры этой плесени легко вдыхаются при курении "косяков". Для иммунокомпетентных лиц такая экспозиция опасности практически не представляет, однако при иммунодефиците она может привести к инвазивному аспергиллезу легких. Аспергиллы в марихуане уничтожаются путем ее "прожаривания" перед курением при температуре минимум 150 С в течение 15 мин. Такая обработка не приводит к разрушению ТГК.
г) Симптом "барабанных палочек". Исследование пациентов, хронически употребляющих гашиш, наводит на мысль, что он может повышать уровни катехоламинов, вызывая расширение периферических артерий, приводящее к вздуванию концов пальцев (симптом "барабанных палочек").
Фармакокинетические исследования внутривенного введения ТГК не выявили различий между часто и не часто употребляющими марихуану лицами с точки зрения площади под кривой концентрации, объема распределения, периода полувыведения исходного ТГК и его метаболитов в плазме и моче, а также их метаболического и почечного клиренса.
