С 1988 по 1990 г., когда кокаин, марихуана и алкоголь теряли свою популярность среди молодежи, наблюдалось увеличение числа поступающих в отделения скорой медицинской помощи с последствиями употребления ЛСД.
В 1993 г., после небольшого спада спроса, ЛСД снова стали нелегально продавать в огромном количестве (5—10 млн доз в месяц). Некоторые таблетки содержат менее 3 мкг этого вещества.
а) Токсичная доза. Ребенок в возрасте 8 мес проглотил 5 "марок" с ЛСД. У него развилась тахикардия; неврологическое состояние было нормальным. Он был выписан через 24 ч после курса инфузионной терапии и введения назогастральной трубки для взятия желудочного аспирата, который, как и моча, дал положительный результат при анализе на ЛСД.
б) Токсикокинетика. У пациентов, принимающих терапевтические дозы флуоксетина и лития, после употребления ЛСД "для удовольствия" возможны припадки. После отказа от ЛСД нередко наблюдаются "возвраты к прошлому" или приступы галлюцинаций при использовании избирательных ингибиторов обратного поглощения серотонина (например, сертралина, пароксетина).
в) Механизм действия. Диэтиламид L-лизергиновой кислоты является мощным агонистом 5-НТ1А-рецепторов, а мескалин и другие фенилэтиламины обладают лишь небольшим сродством к ним. Индоламины, в частности ЛСД, N,N-диметилтриптамин (ДМТ) и такие фенэтиламиновые галлюциногены, как мескалин и 2,5-диметокси-4-метиламфетамин (ДОМ), взаимодействуют с постсинаптическими 5-НТ2-рецепторами в голубом пятне и коре больших полушарий.
Большинство этих рецепторов находится именно в коре, где галлюциногены влияют на восприятие и когнитивные функции.
Антагонисты 5-НТ-2-рецепторов потенциально способны купировать острые отрицательные реакции, испытываемые некоторыми людьми, употребляющими ЛСД и другие галлюциногены, однако FDA пока не утвердило каких-либо избирательных антагонистов для использования с этой целью. В принципе для устранения электрофизиологических и поведенческих эффектов галлюциногенов могут оказаться полезными ципрогептадин, клозапин и рисперидон.
г) Клиническая картина отравления ЛСД:
- Хронические реакции. Smith и Seymour описали четыре типа хронических реакций на ЛСД, наблюдавшихся в 60-е годы:
(1) пролонгированные психотические реакции;
(2) депрессия, достаточно тяжелая, чтобы представлять угрозу для жизни; (3) "возвраты к прошлому";
(4) обострение предшествовавших психиатрических патологий.
Впоследствии к ним добавился пятый тип, внесенный в третье, пересмотренное издание "Руководства по диагностике и статистике психиатрических расстройств" (DMS-III-R), а именно постгаллюциногенное расстройство восприятия. Пролонгированные психотические реакции сходны с шизофреническими и, по-видимому, чаще всего встречаются у лиц с предшествовавшими психологическими трудностями, прежде всего у препсихотических и психотических личностей.
Индуцированное психоделическими средствами расстройство бывает тяжелым и продолжительным. Лечение часто требует применения антипсихотических препаратов и помещения в психиатрический стационар, а впоследствии — амбулаторного наблюдения.
- Постгаллюциногенное расстройство восприятия. Постгаллюциногенное расстройство восприятия (ПГРВ) — это стойкое состояние, которое страдающие им пациенты описывают как ощущение пребывания под водой в пузыре воздуха. Они говорят также о световых следах и образах, остающихся после движения их рук, и часто упоминают окружающий их "розовый туман". Это расстройство обостряется при употреблении любого другого психоактивного средства, включая алкоголь и марихуану, и отличается от "возвратов к прошлому", представляющих собой эпизодические, а не устойчивые феномены.
ПГРВ часто сопутствует чувство тревоги, даже паники, прогрессирующее до фобии и депрессии. Психиатрический анамнез до появления ПГРВ не обязателен (если не считать употребления психоделического средства), причем такое расстройство возможно даже после однократной дозы галлюциногена.
- Толерантность. У принимающих ЛСД быстро развивается толерантность. Начальная доза 50 мкг 1—2 раза в неделю за месяц может через несколько недель возрасти до 400 и даже 800 мкг.
- Гипертермия. После применения ЛСД иногда наблюдается злокачественный нейролептический синдром. Биопсия мышц может выявлять отек, очаговый некроз, истощение запасов гликогена и липидов. В такой ситуации снизить температуру и уменьшить ригидность, а также прояснить сознание способен дантролен.
Структурные формулы серотонина (5-НТ), диэтиламида лизергиновой кислоты (ЛСД), мескалина и простого индоламинного галлюциногена N,N-диметилтриптамина (ДМТ).
Можно видеть общие структурные черты, в частности индолэтиламинное ядро в 5-НТ, ЛСД и ДМТ и фенэтиламинное ядро в ЛСД и мескалине.
д) Лабораторная диагностика отравления ЛСД. Для подтверждения положительного анализа мочи на ЛСД полезна газовая хроматография — масс-спектро-метрия, выявляющая уровень этого вещества до 5 пг/мл мочи. Инструментальный метод тонкослойной хроматографии высокого разрешения (ТСХВР) может обнаружить ЛСД в концентрации ниже 1 мкг/л мочи.
Перекрестные иммунологические реакции метаболитов дают положительный результат при радиоиммуноанализе, когда данные ТСХВР остаются отрицательными. Радиоиммуноанализ позволяет выявить ЛСД в моче через 3 сут после употребления с чувствительностью 0,1 нг/мл.
McCarron и соавт. проанализировали сыворотку и мочу пациентов с подозрением на интоксикацию ЛСД с помощью как радиоиммуноанализа (предел выявления 0,1 нг/мл), так и жидкостной хроматографии высокого давления (предел выявления 0,5 нг/мл). Первый метод имеет тенденцию давать более высокий результат в связи с перекрестными реакциями метаболитов ЛСД.
Средние уровни ЛСД, выявленные жидкостной хроматографией высокого давления, составили для сыворотки 1,2 нг/мл, а для мочи — 2,9 нг/мл. Впрочем, концентрации ЛСД в отдельных пробах этих жидкостей имеют ограниченную ценность, если не считать простого подтверждения его присутствия. Для радиоиммунологического анализа на ЛСД пробы можно хранить замороженными для проведения исследования в удобное время.
е) Лечение отравления ЛСД:
- Стабилизация состояния:
1. Следите за жизненно важными функциями. Обеспечьте проходимость дыхательных путей и адекватное кровообращение.
2. Избегайте иммобилизации пострадавшего.
3. Успокаивайте его словами и диазепамом.
4. Избегайте фенотиазинов (они снижают иктальный порог).
5. Избегайте промывания желудка; оно неэффективно и может обострить психотическую реакцию.
Относительно пользы гемоперфузии и гемодиализа надежных данных нет.
- Острый приступ паники. Самое главное при лечении — поддерживающие меры, психологическая помощь и сведение к минимуму сенсорных стимулов. Пациента надо поместить в тихое место, желательно вместе со знакомым человеком, который будет непрерывно его ободрять. Насильственной иммобилизации следует избегать, однако иногда она необходима для профилактики деструктивного поведения. В качестве успокоительного лучше всего подходит диазепам (взрослому 5—10 мг внутривенно).
Галоперидол можно ввести во вторую очередь, если пациент остается возбужденным и его состояние создает дополнительный риск.
У всех пациентов, требующих непрерывной иммобилизации, необходимо взять пробу мочи при первом мочеиспускании на анализ, включающий определение миоглобина. Положительный результат индикатора на гематурию в отсутствие микроскопически выявляемых эритроцитов предполагает миоглобинурию.
- Острые психотические реакции. При такой интоксикации нейролептики следует применять осторожно. Фенотиазины приводили не только к седатации, но и к гипотензии, потенцированию антихолинергических эффектов, снижению иктального порога и экстрапирамидным реакциям. Зачастую использованное пациентом психоделическое средство точно не известно и фенотиазины могут усилить действие антихолинергического агента.
Как сообщалось, хлорпромазин после перорального приема 2,5-диметокси-4-метиламфетамина (он известен как STP — "serenity-tranquility-peace", т. е. "безмятежность—спокойствие—мир") приводил к тяжелым случаям сердечно-сосудистого коллапса. Следует учесть, что большинство зрительных галлюцинаций воспринимается пациентом именно как иллюзии, индуцированные принятым средством, т. е. "настоящих" эмоций они не вызывают. Если антипсихотическое лекарство все же необходимо, вероятно, из нейролептиков безопаснее всего применить галоперидол.
- "Возвраты к прошлому". Применяются психотерапия, противотревожные агенты и нейролептики.
- Очистка пищеварительного тракта. Стандартные методы очистки почти всегда заведомо бесполезны, поскольку ЛСД быстро всасывается, а подобные процедуры усиливают поведенческие отклонения.
- Усиление выведения. В связи с коротким периодом полужизни и невысоким риском серьезных органических аномалий гемоперфузия, гемодиализ и перитонеальный диализ при отравлениях ЛСД не применялись.
- Антидоты ЛСД. Специфические антидоты для случаев интоксикации ЛСД не известны. Фенотиазины таковыми не являются и могут привести к тяжелым побочным эффектам, например к снижению иктального порога.
Vd— объем распределения; ТГК — d9-тетрагидроканнабинол.
* Сывороточной холинэстеразой.
** 60 % выводится в исходном виде.
*** Превращается в морфин.
**** Превращается в фенилацетон.
***** Зависит от рН мочи.
