Отравление фосфатными слабительными и их побочные эффекты
"Взрослые" клизмы с фосфатом натрия, введенные мальчику в возрасте 4 лет с упорным запором, вызвали приступ гипокальциемической тетании (повышенный сывороточный уровень фосфата, пониженный — кальция). Внутривенное введение глюконата кальция привело к исчезновению симптомов за считанные минуты. Затем пациент получал перорально кальций и большое количество воды.
Ректальное введение фосфатных клизм связано с риском гипокальциемии, гиперфосфатемии, гипокалиемии, тетании, ректального некроза, прободения кишечника и смерти.
а) Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике тетании нужно учитывать 2 токсических синдрома, сочетающихся с нормокальциемией, — стрихниновое отравление и столбняк. Клостридиальный по своей природе столбняк обычно начинается с мышечного спазма в области головы и шеи. К ранним симптомам относится тризм, нетипичный для тетании.
При стрихниновом отравлении спазмы клонические, а не тетанические и охватывают все тело. При тетании обычно первыми поражаются верхние, а затем нижние конечности. У пациента, как правило, наблюдаются разгибание в локтевом суставе и сгибание в пястно-фаланговом. Нижние конечности разогнуты в коленном суставе и согнуты в голеностопном и пальцевых.
б) Клиническая картина отравления фосфатными слабительными. К клиническим признакам гипокальциемии, помимо тетании, относятся слабость и повышенная утомляемость, а из психиатрических проявлений — состояние тревоги, депрессия и раздражительность.
На ранних стадиях возможны экстрапирамидные двигательные расстройства, боль в животе, учащенное мочеиспускание и мышечные спазмы. Ранние кардиологические симптомы включают аритмии с удлинением интервала Q— Т и сегмента ST. По мере прогрессирования гипокальциемии возможно развитие тетании, эпилептических припадков, психоза, бронхоспазма, ларингоспазма, сердечной недостаточности и гипотензии.
Клизмы с фосфатом натрия способны привести к летальному отравлению, особенно у младенцев. У последних могут наблюдаться шок и метаболический ацидоз.
в) Лабораторные данные отравления фосфатными слабительными. После введения клизмы Флита больному пожилому человеку в остром состоянии или ребенку сывороточный уровень неорганического фосфора у него может вырасти, а кальция — упасть. Иногда наблюдаются гипернатриемия и гиповолемия. Симптомы бывают тяжелыми у пациентов с пониженной функциональной активностью почек.
г) Лечение отравления фосфатными слабительными:
- Кальций. Важно устранить этиологическую причину. Введение кальция показано всем пациентам с гипокальциемией (концентрация ниже 5 кг/100 мл) или ее симптомами. Следят за признаками кардиотоксичности, включая блокаду сердца и аритмии; они чаще встречаются у пациентов, принимающих дигоксин, поскольку последний потенцирует эффект фосфатного слабительного.
Начальная педиатрическая доза 10 % раствора глюконата кальция составляет 100 мг (1 мл)/кг до максимума 1 г (взрослым 2—3 г), вводимого в 50—100 мл 5 % водного раствора декстрозы в течение 10 мин. Разбавление часто необходимо для профилактики раздражения вены. Затем по показаниям можно назначать дополнительное пероральное или внутривенное введение лекарства.
- Электролиты. Необходим мониторинг сывороточных уровней электролитов (кальция, магния, фосфата и калия) и почечной функции. Гиперкалиемия и гипомагниемия потенцируют кардиотоксичность гипокальциемии. Гипокалиемия снижает электрическую нестабильность нервно-мышечных контактов, вызываемую гипокальциемией.
Повышенный риск осложнений после применения гипертонических фосфатных клизм испытывают дети с желудочно-кишечными аномалиями, например болезнью Гиршпрунга, и хронической почечной недостаточностью.
