Фентанил нюхали и курили, втирали в слизистую щек и применяли как полоскание. Ингаляционную передозировку фентанила, как и любых опиоидов, независимо от способа их употребления, можно лечить налоксоном. Пострадавших часто находят без сознания с иглами или шприцами в вене локтевого сгиба.
а) Аналоги фентанила. Потенциальными потребителями могут быть лица, имеющие доступ к фентанилу в операционных и отделениях интенсивной терапии больниц. Об этом следует помнить, когда медработники поступают в отделение "скорой помощи" с симптомами передозировки. Фентанил и его самодельные производные (пара-фторфентанил, альфа-метилфентанил и 3-метилфентанил) часто действуют сильнее, чем уличные препараты героина и морфина.
Резкий скачок неумышленных смертей от передозировок (16 случаев) в округе Аллегейни (Пенсильвания) в 1988 г. привел к обнаружению нелегального производителя 3-метилфентанила (China White). В организме умерших от 3-метилфентанила обнаружены также кокаин, алкоголь, морфин, хинин, бензодиазепин, пропоксифен, ацетаминофен, кодеин и какой-то антидепрессант.
Минимальная летальная доза альфа-метилфентанила составляет 125 мкг, p-фторфентанила — 250 мкг, 3-метилфентанила — несколько микрограммов (в 6000 раз сильнее морфина).
б) Токсикокинетика отравления фентанилом:
- Выведение. Наблюдались вторичные пики плазменной концентрации фентанила и суфентанила.
- Взаимодействие лекарственных средств. Эритромицин может снижать клиренс алфентанила. Последний потенцирует индуцируемую мидазоламом потерю сознания. Регулярное употребление алкоголя чревато развитием фармакодинамической толерантности к алфентанилу. Алкоголь и другие средства, вызывающие угнетение дыхания и центральной нервной системы, могут потенцировать эффект фентанила и его аналогов.
В таблице ниже обобщены токсикокинетические параметры фентанила, алфентанила и суфентанила.
в) Механизм действия. Производные фентанила быстро проникают через гематоэнцефалический барьер. В центральной нервной системе они действуют как агонисты мю-рецепторов, приводя к недостаточности или остановке дыхания, глубокому угнетению центральной нервной системы и сильной эйфории.
г) Клиническая картина. Многие пациенты, которым назначали фентанил (50— 75 мкг), суфентанил (15 мкг) или алфентанил (500 мкг), начинают кашлять еще до того, как им дают другое лекарство. Припадкоподобная активность может наблюдаться при использовании любого из этих трех агентов как во время индукции анестезии, так и после операции.
Иногда возникает зависимая от дозы мышечная ригидность стенки грудной клетки, туловища и конечностей.
Остановка дыхания произошла после однократной каудальной эпидуральной дозы суфентанила (50 мкг) и бупивакаина (0,25 %) с адреналином 20 мл (1:200 000), введенной при операции закрытия перинеального свища; пациенту помогли кислородотерапия и налоксон. Остановка дыхания возможна после внутривенного введения фентанила, извлеченного из чрескожного пластыря (общая доза в нем 5 мг).
"Tango and Cash" — сленговое название содержащей метилфентанил смеси наркотиков, приведшей к нескольким летальным исходам на восточном побережье США в начале 1991 г..
- Зависимость. Пероральный прием фентанила цитрата приводит к быстрому повышению концентрации фентанила в плазме с параллельными зависимыми от дозы седатацией, аналгезией, угнетением дыхания, побочными эффектами опиоидов (зуд, тошнота, рвота) и трудностями при мочеиспускании. Hays и соавт. полагают, что пероральным фентанилом может злоупотреблять медицинский персонал, связанный с анестезией и операциями.
- Смерть от передозировки фентанила. Henderson исследовал 112 смертельных случаев в результате передозировки фентанила и его аналогов. Почти все произошли в штате Калифорния. С 1984 г. их распространенность заметно снизилась, однако подпольные лаборатории обнаружились и в других штатах. При вскрытии трупов типичными признаками являются следы от уколов, легочный отек и застой.
Морфин и кодеин в крови выявляют редко, т. е. жертвы перед смертью обычно не употребляли героин. К факторам, повышающим риск смерти у потребителей фентанила, относятся пониженная толерантность к нему и одновременное употребление алкоголя. Средние концентрации фентанила в крови (3,0 нг/мл) и моче (3,9 нг/мл) погибших сравнительно низкие.
д) Лабораторные данные отравления фентанилом. Скрининг мочи на опиоиды может дать отрицательный результат.
Аналитические методы:
- Алфентанил. Для этого вещества описан метод радиоиммунологического анализа.
- Суфентанил. Концентрации суфентанила в крови и цереброспинальной жидкости определяют с помощью радиоиммунологического анализа с чувствительностью 0,05 нг/мл. Применяют также метод газовой хроматографии — масс-спектрометрии.
- Фентанил. Радиоиммунологический анализ с экстрагированием растворителем способен выявить в моче уровни до 0,2 нг/10 мл. Твердофазный радиоиммуноанализ может обнаружить фентанил в крови и моче с чувствительностью менее 0,2 нг/мл. Метод газовой хроматографии с азоточувствительной детекцией дает нижний предел выявления этого вещества в цельной крови 0,25 нг/мл.
- Самодельные аналоги фентанила: а-метилфентанил и "China White". Радиоиммунологический метод, который модифицировал Henderson, способен выявлять альфа-метилфентанил до уровней 1 мкг/г в пробах порошка и 1 — 10 нг/мл в биологических жидкостях жертв передозировки China White. Твердофазный радиоиммуноанализ на фентанил можно с успехом применять для быстрого скрининга проб порошка на China White.
Кроме фенганила, этот метод позволяет обнаруживать такие его аналоги, как альфа-метилфентанил, фторфентанил, 3-метилфентанил, тиенилфентанил и 3-метилтиенилфентанил.
Уровни в крови. При уровне фентанила в плазме около 34 нг/мл наблюдалась потеря сознания. Его сывороточные и плазменные концентрации выше 100 нг/мл отмечались после внутривенного вливания высоких доз пациентам. Летальный исход зарегистрирован при уровне фентанила 17,7 нг/мл.
е) Лечение отравления фентанилом. Продолжительность угнетения дыхания после передозировки фентанила или его производных может быть дольше, чем длительность действия опиоидного антагониста. Иногда приходится повторно вводить дозы налоксона. В ряде случаев бывает нужно ввести его внутривенно в количестве до 10 мг, чтобы стала очевидной необходимость во вливании.
Применение налоксона не должно мешать немедленному восстановлению проходимости дыхательных путей, кислородотерапии и вспомогательному или искусственному дыханию при гиповентиляции или апноэ. Если угнетение дыхания сочетается с мышечной ригидностью, может понадобиться нервно-мышечный блокатор, который облегчит вспомогательную или искусственную вентиляцию легких. Для купирования гемодинамической нестабильности иногда необходимы инфузионная терапия и вазоактивные агенты.
Фентанил и его аналоги следует очень осторожно применять при лечении пациентов с интоксикацией и при назначении других средств, способных своим действием на центральную нервную систему вызывать угнетение дыхания. Медленное внутривенное введение фентанила иногда помогает предотвратить мышечную ригидность.
