Фенолфталеин представляет собой стимулирующее слабительное, во многих отношениях сходное с бисакодилом, еще одним дифенилметановым производным. Злоупотребление им у детей чревато неоднократными приступами "недомогания", сочетающимися с поносом и госпитализацией. У детей, принявших внутрь однократно до 1 г содержащего фенолфталеин средства, риск развития обезвоживания из-за диареи и потери жидкости если и существует, то минимальный. Аллергические реакции на фенолфталеин могут привести к летальному исходу. Лечение в основном поддерживающее и симптоматическое.
а) Структура и классификация. Фенолфталеин, как и бисакодил, представляет собой производное дифенилметана. Его молекулярная масса равна 318,3.
б) Применение. Белый фенолфталеин выпускается в форме таблеток для приема внутрь по 60 мг (Alophen Pills), 120 мг (Medilax) и 130 мг (Modane), а также жевательных таблеток по 60 мг (Prulet), 64,8 мг (Phenolax wafers), 65 мг (Feen-a-mint) и 120 мг (Medilax). Он продается и в сочетании с докузатом натрия (Colax, Modane Plus, Agoral, Disolan). Желтый фенолфталеин выпускается в форме жевательных таблеток по 80 мг (Evac-U-Lax), 90 мг (Ex-Lax, Lax-Pills) и 97,2 мг (Es opotabs, Feen-A-Mint). Продаются также его сочетания с докузатом натрия или докузат-колоном. Предлагается набор, включающий в себя 2 таблетки фенолфталеина по 130 мг.
в) Источник. Фенолфталеин представляет собой синтетическое соединение.
г) Терапевтическая доза. Обычные дозы составляют 30—200 мг для взрослых и 15—60 мг для детей.
д) Токсичная доза. Токсичные дозы варьируют от 400 мг до 130 г.
е) Летальная доза фенолфталеина. Летальные исходы наблюдались при дозах 1,8 г и 0,65—1,3 г, а также после приема внутрь целой коробки препарата Ex-Lax и в случае злоупотребления слабительным.
ж) Токсикокинетика фенолфталеина:
- Всасывание. До 15 % терапевтической дозы фенолфталеина всасывается и выводится почками, главным образом в конъюгированной форме.
- Выведение. Если моча достаточно щелочная (рН 7 и выше), она становится в присутствии фенолфталеина розовой или красной. Некоторое количество всосавшегося лекарства выводится также с желчью, и возникающая в результате его кишечно-печеночная рециркуляция может способствовать пролонгированию слабительного действия.
з) Механизм действия фенолфталеина. Стимулирующие слабительные изменяют всасывание жидкости и электролитов, приводя к усиленному накоплению последних в кишечнике и активизации его перистальтики. Возможно, это связано с нарушением проницаемости клеток слизистой ободочной кишки в результате увеличения в них концентрации циклического 3',5'-аденозинмонофосфата (цАМФ). Кроме того, фенолфталеин непосредственно или рефлекторно усиливает активность тонкого кишечника.
Однако его главный эффект проявляется на уровне ободочной кишки примерно через 6 ч после перорального приема.
и) Клиническая картина отравления фенолфталеином. Главная опасность передозировки производных дифенилметана — дефицит жидкости и электролитов, обусловленный чрезмерным слабительным действием. После приема фенолфталеина отмечались стойкая лекарственная эритема, синдром Стивенса — Джонсона; синдром, напоминающий красную волчанку; остеомаляция и энтеропатия с потерей белка.
Терапевтические дозы всех стимулирующих слабительных могут вызывать тошноту, некоторый дискомфорт в области живота, слабые спазмы, резь в нем и/или общую слабость с головокружением. Эти средства вызывают привыкание. Их избыток чреват такими нарушениями электролитного баланса, как гипокалиемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз или алкалоз, а также болью в животе, диареей, мальабсорбцией, снижением массы тела и энтеропатией с потерей белка.
Электролитный дисбаланс может вызывать рвоту и мышечную слабость; изредка наблюдаются остеомаляция, вторичный альдостеронизм и тетания. Регулярное применение (в течение нескольких лет) чревато "катаром" ободочной кишки с ее атонией и расширением, особенно с правой стороны, что иногда напоминает по симптомам язвенный колит. Дети, страдающие от передозировки лекарства по воле родителей, часто болеют и госпитализируются по поводу диареи. К другим побочным эффектам относятся энцефалит, эпидермальный некролиз и многоформная эритема.
Фенолфталеиновая сенсибилизация может приводить к реакциям трех типов:
(а) кожной — с сыпью, зудом, отеком век, лихорадкой и болью в суставах;
(б) общей — с тяжелой диареей, коликами и гипотензией;
(в) энцефалитической — с эпилептическими припадками, парезом, комой и летальным исходом.
Женщина в возрасте 32 лет приняла внутрь неизвестное количество таблеток Nylax (30 мг тиамина гидрохлорида, 60 мг фенолфталеина, 30 мг сухого экстракта жостера Пурша, 2 мг алоина, 15 мг порошка листьев сенны, 2 мг бисакодила). После этого у нее наблюдались недостаточность функционирования многих органов, кома, отек легких, поражение мышц, включая миокард; острый канальцевый некроз, генерализованный некроз печени и диссеминированное внутрисосудистое свертывание, что привело к летальному исходу, несмотря на интенсивную поддерживающую терапию.
Сывороточный уровень фенолфталеина составлял 0,4 мкг/л. Ребенок в возрасте 3 лет, приняв внутрь 1,8 мг фенолфталеина, умер от отека мозга и легких. Сывороточный уровень слабительного у него не определили. Печень осталась незатронутой. Считается, что при таком отравлении энцефалит представляет собой аллергическую реакцию. Мальчик в возрасте 10 лет съел целиком содержимое коробочки с препаратом Ex-Lax. Вскрытие показало геморрагические участки повсеместно в кишечнике, головном мозге, почках и печени. У мужчины в возрасте 36 лет после приема внутрь 2 г фенолфталеина наблюдались шок, отек легких, гипотермия, почечная недостаточность и ацидоз без признаков дисфункции печени. Он выжил.
Ретроспективное исследование 172 случаев перорального приема 32,5—1620 мг (в среднем 558,9 мг) фенолфталеина детьми показало, что примерно у 20 % из них симптомов не было. У большинства симптоматика оставалась слабой и регрессировала за 24 ч.
Авторы делают вывод, что детям в возрасте до 5 лет при острой передозировке, не превышающей 1 г содержащего фенолфталеин слабительного, требуются только возмещение потерь воды и поддерживающая терапия. Риск обезвоживания в результате сильной диареи у них, по-видимому, минимален. Некоторые доступные без рецепта продукты, содержащие фенолфталеин, представлены в таблице ниже.
Некоторые причины окрашивания мочи или кала в красный цвет:
- Кровь
- Гемоглобин
- Прием внутрь пищи или напитков красного цвета
- Прием внутрь эозинового красителя
- Врожденная эритропоэтическая уропорфирия
- Фенолфталеин
к) Лабораторные данные отравления фенолфталеином:
- Аналитические методы. Концентрацию фенолфталеина в сыворотке можно определить методом тонкослойной хроматографии с ультрафиолетовой детекцией, а также по красному окрашиванию мочи и кала.
- Уровни в крови. У пациента, хронически злоупотреблявшего слабительными, что правело к коме и лихорадке, выявлен сывороточный уровень фенолфталеина 0,4 мкг/л.
- Аномалии. Электрокардиограмма может демонстрировать J-зубцы, типичные для гипотермии. Иногда наблюдаются метаболический ацидоз с лактат-ацидозом, миоглобин в сыворотке и моче, повышенные уровни креатинфосфокиназы и аминотрансфераз, а также гипогликемия.
- Вспомогательные исследования. У одного пациента с аллергической, вероятно, реакцией на фенолфталеин этот препарат за 15 мин индуцировал генерализованный зуд. У другого пациента обнаружен лимфоцитоз цереброспинальной жидкости, а у третьего в последней выявлено небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов.
л) Лечение отравления фенолфталеином:
- Стабилизация состояния. Лечение в основном симптоматическое и поддерживающее.
- Очистка пищеварительного тракта. Детям очистки желудка обычно не требуется. Их надо просто заставить побольше пить.
- Усиление выведения. Доказательств эффективности активированного угля или применения слабительных мало. Одному взрослому с лактат-ацидозом и отеком легких проведен перитонеальный диализ; пациент выжил. Клинических данных по ускорению выведения фенолфталеина с помощью экстракорпоральных методов еще недостаточно для окончательных выводов.