Этиленоксид, или окись этилена, используется для химической стерилизации в основном чувствительных к нагреванию инструментов и материалов в больницах. Это вещество применяют также в производстве этиленгликоля, сложных полиэфиров и детергентов.
Этиленоксид — бесцветный газ с характерным сладковатым (эфирным) запахом. Управление по технике безопасности и гигиене труда США (OSHA) считает его канцерогеном. Обычно в больницы США этиленоксид поступает в баллонах под давлением, содержащих, кроме него (12 %), 88 % фреона, или в одноразовых патронах (100 %).
Работники службы снабжения, стоматологических и хирургических отделений, где используется этиленоксид, подвергаются риску экспозиции к нему. В 1983 г., по оценкам OSHA, в больницах США примерно 62 370 человек непосредственно контактировали с этим веществом, а еще 25 000 могли случайно подвергнуться его воздействию. В 6300 больницах США работает около 7700 этиленоксидных стерилизаторов.
Типичная причина экспозиции к этиленоксиду в больнице — проведение стерилизации. Если оборудование недостаточно отлажено и не соблюдается техника безопасности, в течение относительно коротких периодов времени работники могут испытывать воздействие высоких концентраций этого вещества. Имеющиеся данные говорят о необходимости контроля за кратковременными пиковыми экспозициями к этиленоксиду.
а) Профессиональная экспозиция. OSHA установило ПДК для этиленоксида, равную 1 млн-' (средневзвешенная по времени экспозиция в течение 8 ч) с предельным превышением ее до 5 млн-1 в течение 15 мин. Национальный институт техники безопасности и гигиены труда США (NIOSH) определяет ПДК этиленоксида в 5 млн-1 в течение не более 10 мин за рабочий день и менее 0,1 млн-1 для средневзвешенной по времени экспозиции на протяжении 8 ч.
б) Клиника отравления этиленоксидом:
- Острая токсичность. Хотя порог различения запаха этиленоксида составляет около 700 млн-1, экспозиция к 200 млн-1 чревата раздражением глаз и верхних дыхательных путей. Действие высоких концентраций этого вещества на человека приводит к поражению кожи, раздражению слизистых оболочек, тошноте, рвоте, головной боли, судорогам и смерти. Контакт со стерилизованным при помощи этиленоксида оборудованием или упаковочным материалом, не прошедшими достаточной аэрации для удаления остатков стерилизующего вещества, может вызвать тяжелые ожоги с крупными волдырями и шелушением кожи.
После заживления иногда остается гиперпигментация (буроватые пятна). У почечников, находящихся на гемодиализе (этиленоксидом проводят сухую стерилизацию искусственной почки), доноров при тромбоцитаферезе (стерилизованное этиленоксидом оборудование) и больных гемофилией вызываемые этим веществом аллергические реакции могут привести к летальному исходу.
- Хроническая токсичность этиленоксида:
Канцерогенность. Этиленоксид — мутаген, канцероген для животных и, возможно, для человека. Это эпоксид с высокой реакционной способностью и непосредственно алкилирующее вещество. Изучение 18 254 работников, контактировавших с этиленоксидом на 14 предприятиях, проводящих стерилизацию медицинского оборудования, демонстрирует тенденцию к повышению среди них заболеваемости раком кроветворных органов пропорционально увеличению срока с момента первой экспозиции.
Влияние на нервную систему. Данные по хронической экспозиции к этиленоксиду наводят на мысль о тенденции к снижению когнитивных способностей, обратимой сенсорно-двигательной невропатии по типу дистальной аксонопатии и некоторым нейропсихологическим расстройствам, т. е. о поражении центральной нервной системы. Для более четкого определения этих нарушений требуются дополнительные исследования.
в) Лабораторные данные отравления этиленоксидом. Аналитические методы. Удобным методом биомониторинга служит определение уровня 2-гидроксиэтильных аддуктов к N-концевым остаткам валина в гемоглобине.
г) Лечение отравления этиленоксидом. Рекомендации NIOSH по защите органов дыхания от этиленоксида приведены в таблице ниже. Правила обращения с этим газом помещают в виде табличек на рабочих местах. Рекомендации NIOSH по технике безопасности включают следующие пункты.
1. Стерилизатор должен находиться либо в особом боксе, либо в вытяжном шкафу со специальной вентиляционной системой, т. е. обслуживающей только помещение со стерилизатором и отводящей этиленоксид непосредственно за пределы здания — туда, где господствующие ветры не будут переносить загрязненный воздух к населенным пунктам или к воз-духозаборным отверстиям других зданий.
2. Стерилизационные процедуры должны проводиться централизованно, и доступ к стерилизатору должен быть ограничен.
3. Стерилизатор надо проверять инфракрасным анализатором по крайней мере 1 раз в 3 мес.
4. Дренажная система пола должна быть закрыта кожухом с противосифонным воздушным зазором в месте соединения с ней напорного трубопровода вакуум-насоса. Этот зазор должен быть герметизирован и снабжен специальной вытяжной вентиляцией.
5. Вытяжная вентиляция помещения, способная эффективно удалять этиленгликоль, должна находиться как можно ближе к дверце стерилизатора.
6. Число циклов вытяжки, рекомендованное изготовителем стерилизатора, должно быть завершено перед открытием дверцы; как минимум 15 мин она должна быть лишь слегка приоткрыта.
7. Баллоны с этиленоксидом должны находиться в вентилируемом помещении (либо в вытяжном шкафу, либо под вытяжным колпаком, закрывающим место соединения баллонов с питающей системой стерилизатора).
8. Аэраторы и клапаны сброса избыточного давления (если есть) должны быть связаны со специальной вытяжной системой.
9. Необходимы датчики для выявления сбоев в работе вентиляции и присутствия этиленоксида. Они должны быть связаны как со звуковой, так и с визуальной системами аварийной сигнализации.
10. Воздух, вентилирующий стерилизационное помещение, нельзя рециркулировать.
11. Отводимые газы предпочтительно непосредственно удалять из здания (вдали от воздухозаборных отверстий); это настоятельно рекомендуется для всех стерилизаторов.
12. Стерилизованный материал и его упаковку необходимо аэрировать в аэрационных шкафах, поскольку на них остается примерно 5 % этиленоксида, подававшегося в стерилизатор. Время аэрации зависит от состава, формы и массы материалов. Соответствующие рекомендации по конкретным типам материалов составлены Ассоциацией усовершенствования медицинского инструментария и прилагаются изготовителями стерилизаторов к своей продукции. Материалы, не поглощающие этиленоксид (металл и стекло), требуют аэрации, только если находятся в упаковке.
13. Стерилизаторы в виде пластиковых мешков со стеклянными ампулами представляют особый риск с точки зрения экспозиции работников к этиленоксиду. Ими следует пользоваться только в хорошо вентилируемом закрытом помещении.
- Средства личной защиты. Во время смены баллонов с этиленоксидом работник должен пользоваться защитными перчатками, очками против брызг и/или прозрачным забралом. Если соблюдается инженерная техника безопасности (т. е. работу ведут в помещении с адекватной вытяжкой), респиратор не обязателен. Если он необходим или желателен, следует пользоваться утвержденным NIOSH/NSHA (Национальный институт техники безопасности и гигиены труда/Национальное агентство по безопасности и гигиене) фильтрующим противогазом с индикатором истечения срока службы патрона. Этот индикатор нужен, поскольку порог различения запаха этиленоксида близок к 700 млн-1 и неэффективность фильтра не будет органолептически ощутима для пользователя.
При извлечении материала из стерилизатора и его переносе в аэратор необходимо пользоваться защитными перчатками и одеждой с длинными рукавами.
При уборке разлитой жидкости, содержащей этиленоксид, нужно надевать защитную спецодежду, которую сразу после работы выбрасывают или отдают в стирку. Если этиленоксид попал на кожаную обувь, ее следует выбросить.
Для аварийных ситуаций необходимы автономные дыхательные аппараты с положительным давлением, которые нельзя хранить в одном помещении со стерилизатором и запасами этиленоксида.
- Работа со стерилизатором. Работать со стерилизатором должен только специально обученный персонал, знающий правила техники безопасности при обращении с этиленоксидом. Если вытяжная вентиляция находится над дверцей стерилизатора, работник должен слегка приоткрыть ее и отойти подальше на установленный период времени, который определяется путем мониторинга, но не может быть меньше 15 мин. Входное отверстие при таком открывании двери должно полностью находиться непосредственно в зоне вентиляционной тяги.
При очистке стерилизатора (особенно его задних поверхностей) работник часто оказывается внутри него всей верхней частью тела. Экспозиция к этиленоксиду во время этой операции должна сводиться к минимуму путем: (а) проведения работы по истечении как можно большего периода времени после процесса стерилизации; (б) открывания дверцы стерилизатора настежь по крайней мере на 30 мин перед его очисткой; (в) применения респиратора.
- Медицинский мониторинг. Работодатель должен заранее собрать исходные медицинские данные о сотрудниках, которые будут контактировать с этиленоксидом. Эта информация включает сведения о состоянии глаз, кожи, крови и дыхательных путей. Затем необходимо проводить периодические обследования на наличие подозрительных симптомов, а именно:
- Кожа. Сыпь, трещины, ожоги, волдыри.
- Глаза. Опухание или раздражение.
- Дыхательная система. Затрудненное дыхание, раздражение носа или глотки, продолжительный или сухой кашель, боль в груди, стридор.
- Нервная система. Сонливость, онеменение или покалывание кистей или стоп, слабость или нарушение координации, головные боли.
- Половая система. Выкидыши, врожденные дефекты у детей.
P.S. NIOSH - Национальным институтом техники безопасности и гигиены труда США.