Эритропоэтин (ЭПО) — гликозилированный белок, который обычно образуется в организме человека в ответ на почечную гипоксию. Он стимулирует образование эритроидных предшественников в костном мозге, способствуя усилению продуцирования красных кровяных телец, таким образом обеспечивается простой механизм контроля.
Дефицит эритропоэтина сопутствует конечной стадии почечной недостаточности; такие пациенты анемичны вследствие нарушенной реакции костного мозга. Применение эритропоэтина, по-видимому, улучшает качество жизни (уменьшая утомляемость и повышая толерантность к физическим нагрузкам) пациентов, которым был проведен гемодиализ.
Применение коммерческого эритропоэтина (рекомбинантного человеческого эритропоэтина) чревато серьезными, опасными для жизни побочными эффектами.
Неблагоприятные последствия лечения рекомбинантным человеческим эритропоэтином:
- Повышенная экстракорпоральная свертываемость крови (сосудистый доступный тромбоз)
- Развитие и обострение гипертензии
- Гипертензивная энцефалопатия
- Большие эпилептические припадки
- Железодефицитная анемия
- Головная боль, расстройства зрения
- Синдром гриппозного типа (может включать боли в конечностях и тазовых костях, потоотделение, дрожь, боли в животе)
- Обострение акне
- Воспаление конъюнктивы
- До диализа возможно увеличение концентраций калия и креатинина в сыворотке и азота в моче
Сообщалось, что спортсмены, от которых требуется огромная выносливость (например, бегуны, велосипедисты, лыжники, участвующие в кроссах по пересеченной местности), стремясь повысить кислородную емкость своей крови, начали принимать эритропоэтин. Возможно, это стало причиной смерти велосипедистов в Нидерландах.
Недавно Медицинская комиссия Международного олимпийского комитета (МОК) включила эритропоэтин в категорию допингов.
а) Структура и классификация. Эритропоэтин — гликопротеин, состоящий из 165 аминокислот и четырех сложных углеводных цепей с высоким содержанием сиаловой кислоты, составляющей 40 % общей молекулярной массы, равной 34 000. Последовательность аминокислот идентична последовательности, характерной для человеческого эритропоэтина.
б) Применение. Рекомбинантный человеческий эритропоэтин применяют для лечения анемии, сопутствующей хронической почечной недостаточности, включая и у пациентов на диализе (конечная стадия болезни почек), не нуждающихся в диализе. Препарат показан также для лечения анемии, обусловленной применением азидотимидина у ВИЧ-инфицированных больных (АЗТ).
в) Лекарственные формы. Препарат выпускается в США. Это эпоэтин-альфа (Еро-gen). В Европе он продается под названием Ергех, который идентичен Epogen. Аналогичный продукт, эпоэтинбета, продается в Японии под названием Marogen. Молекулярная формула, по-видимому, такая же, как у эпоэтина-альфа.
г) Источник. Эритропоэтин производят в виде рекомбинантного человеческого эритропоэтина. Он синтезируется клетками яичников китайских хомячков, в которые вводят ген человеческого эритропоэтина.
д) Терапевтическая доза. Эпоэтин-альфа вводят внутривенно или подкожно взрослым в дозах от 50 до 100 ЕД на 1 кг массы тела 3 раза в неделю. Максимальная рекомендованная поддерживающая доза — 300 ЕД/кг 3 раза в неделю.
е) Токсичная доза. Максимальное количество эпоэтина-альфа, которое можно без опасений вводить однократно или многократно, не было определено. Дозы до 1500 ЕД вводили 3 раза в неделю в течение 3—4 нед без проявлений прямого токсического эффекта самого эпоэтина-альфа [36\.
ж) Летальная доза. Летальная доза не установлена. Нет никаких конкретных данных о случае смерти велосипедистов, о котором упоминалось выше.
з) Токсикокинетика эритропоэтина:
- Всасывание. Максимальная концентрация эритропоэтина в сыворотке достигается примерно через 13—18 ч после подкожного инъецирования; биодоступность через 72 ч составляет 20—36 %. Через 4 сут все еще выявляются концентрации в сыворотке. Концентрации в сыворотке после подкожного введения составляют примерно 5— 10 % концентрации, обнаруженной после внутривенного введения такой же дозы.
По данным измерений, максимальные концентрации эритропоэтина в сыворотке после внутривенного вливания составляли от 1000 до 3000 ЕД/л и от 32 до 484 ЕД/л после подкожных инъекций.
- Распределение. Кажущийся объем распределения эпоэтина-альфа составляет примерно 40—90 мл/кг.
- Выведение. Период полужизни рекомбинантного человеческого эритропоэтина составляет 4—11 ч после внутривенной инъекции и 25 ч после подкожного введения. Показатели элиминации варьируют в пределах от 4 до 15 мл/кг в 1 ч. Лишь несколько нанограммов экскретируется в неизмененном виде с мочой. Роль печени в обмене рекомбинантного человеческого эритропоэтина не ясна.
и) Взаимодействие лекарственных средств. Алюминиевая интоксикация в процессе гемодиализа может вызвать устойчивость к эритропоэтину вследствие воздействия на синтез гема, приводящего к накоплению протопорфирина. В ходе лечения рекомбинантным человеческим эритропоэтином десмопрессин может способствовать уменьшению времени кровотечения. Теофиллин, по-видимому, подавляет процесс образования эритропоэтина почками. Амфотерицин В может ослабить лечебное действие эритропоэтина в случаях анемии.
к) Беременность и лактация. Обстоятельных, четко контролируемых исследований по воздействию эритропоэтина в период беременности не проводилось. Эпоэтин отнесен к группе препаратов "Беременность, категория С. Неизвестно, секретируется ли эпоэтин-альфа в человеческое грудное молоко.
л) Механизм действия. Эритропоэтин, который в нормальных условиях присутствует в плазме в малых количествах (12—21 мЕД/мл), связывается со специфическими рецепторными участками эритроидных клеток-предшественников (КОЕ-Э, т. е. эритроидных колониеобразующих единиц), в результате чего клетки пролиферируют и дифференцируются с образованием морфологически распознаваемых нормобластов.
Посредством этого процесса ежедневно образуется приблизительно 20 мл новых красных кровяных клеток. Механизм действия рекомбинантного человеческого эритропоэтина идентичен механизму действия природного эритропоэтина. Анемия при хронической почечной недостаточности обусловлена прежде всего недостаточностью эритропоэтина почечного происхождения.
м) Клиническая картина отравления эритропоэтином. Гематокритное число, превышающее 0,55, может быть обусловлено энцефалопатией, гипертензивными припадками, расширением сосудов, ухудшением тока крови вследствие гипоксии и более быстрым свертыванием крови, что может привести к флеботромбозу, легочной эмболии, инфаркту миокарда или инсульту. Гематокритное число может увеличиваться в течение 5—10 дней после введения последней дозы рекомбинантного человеческого эритропоэтина, превышая рекомендованные максимальные уровни.
В начале олимпийского марафона у бегуна гематокритное число может составлять 42 или 43 %. При температуре воздуха 50—55 °С он может закончить бег с гематокритным числом 55 % вследствие потери жидкости. Если бегун применяет рекомбинантный человеческий эритропоэтин, его гематокритное число в начале бега может равняться 52—58 %, а в конце — около 70 %. В отличие от допинга крови рекомбинантный человеческий эритропоэтин может быть введен самостоятельно, без участия медицинского персонала.
н) Лабораторные данные отравления эритропоэтином:
- Аналитические методы. В настоящее время не существует способа, который позволил бы идентифицировать человека, потребляющего рекомбинантный человеческий эритропоэтин. Рекомбинантный гормон фактически неотличим биохимически и иммунологически от нативной молекулы. Радиоиммуноанализ позволяет измерять концентрации эритропоэтина в сыворотке или в плазме. Нижний предел чувствительности метода — 3 ЕД/л.
- Уровни в крови. В норме концентрации эритропоэтина в сыворотке составляют примерно 10—20 ЕД/л. По-видимому, не существует никакой корреляции между концентрацией эритропоэтина и чрезмерно высоким гематокритным числом или объемом циркулирующей крови у пациентов с истинной полицитемией.
о) Лечение отравления эритропоэтином. Если в процессе регулярных измерений гематокритного числа оказывается, что введение рекомбинантного человеческого эритропоэтина сопровождается чрезмерным повышением этого показателя, следует прекратить введение препарата и провести флеботомию с целью снижения гематокритного числа. При применении рекомбинантного человеческого эритропоэтина решающее значение имеет мониторинг кровяного давления, сердечной и почечной функций и нейрологического статуса. Не существует никаких противоядий. Процедуры, усиливающие элиминацию препарата (гемодиализ, гемоперфузия), могут оказаться неэффективными; однако клинические испытания не выявили чрезмерно активных реакций на рекомбинантный человеческий эритропоэтин.
