Отравление бледной поганкой (аматоксином) и его лечение
Аматоксины появляются в сыворотке только через 30 ч после потребления содержащего их гриба, и их концентрация составляет 0,5—24 нг/мл, а их экскреция с мочой продолжается до 72 ч с момента поступления в организм. Их высокие концентрации отмечаются в гастродуоденальном соке в течение 100 ч после употребления гриба в пищу. Признаки, позволяющие различать токсичные виды Amanita и виды Galerina в таблицах ниже.
а) Этанол. По-видимому, мыши выживают после отравления бледной поганкой (Amanita phalloides), если перед ее потреблением им введен этанол. Однако клиническое значение этого наблюдения еще не изучено.
б) Беременность. У беременной женщины в возрасте 21 года, отравившейся бледной поганкой, через 10 ч после употребления грибов в пищу отмечались такие симптомы, как тошнота, рвота, боль в животе и понос. Диагноз был подтвержден анализом на альфа-аманитин в крови и амниотической жидкости. Его сывороточная концентрация составляла 18,5 нг/мл (по данным жидкостной хроматографии высокого разрешения), а в амниотической жидкости он не выявлялся. По-видимому, альфа-аманитин с молекулярной массой 900 не проникает через плацентарный барьер даже через 24 ч после употребления в пищу бледной поганки. Из 77 человек, отравившихся содержащими аматоксин видами Lepiota (L.helveola и L.castanea) в Турции, 14 умерли от печеночной недостаточности. Летальные исходы при почечной недостаточности не отмечены.
в) Лабораторные данные отравления бледной поганкой (аматоксином). Альфа- и бета-аманитины в плазме, моче, гастродуоде-нальном соке, фекалиях и тканях можно количественно определять по отдельности методом жидкостной хроматографии высокого разрешения (ЖХВР) с разделением этих веществ на аналитической колонке с обратимой фазой и ультрафиолетовой детекцией. Предел обнаружения составляет 5 нг/мл для обоих соединений. Выявление в плазме их концентрации 2 нг/мл возможно при использовании ЖХВР с амперметрическим детектором.
- Уровни в крови, моче и гастродуоденальном соке. При отравлениях бледной поганкой Jaeger и соавт. определяли в плазме 8—190 нг/мл альфа-аматоксина и 23,5— 162 нг/мл бета-аматоксина. Экскреция с мочой соответствовала 32,18 мкг/ч для первого соединения и 80,15 мкг/ч для второго. Обычно аматоксины выявляются в плазме не дольше 36 ч с момента их приема, однако в моче они сохраняются до четвертого дня. Корреляции между их уровнями в плазме и тяжестью клинической картины или исходом отравления не наблюдается.
Максимальное количество аматоксинов выделяется с мочой в течение 72 ч после потребления грибов, а высокие уровни в гастродуоденальных аспиратах отмечаются в период с 48 по 110 ч после него. Предложен метод ЖХВР для определения альфа- и бета-аманитинов в сыворотке, моче и желудочных промывных водах человека. Чувствительность его составляет до 20 мкг/мл. В исследованиях на животных не наблюдалось корреляции между концентрацией аматоксинов в плазме и клиническим исходом.
- Вспомогательные исследования. В симптоматических случаях проводят рутинные лабораторные исследования, включая клинический анализ крови, определение уровней электролитов, азота мочевины крови, креатинина, протромбинового времени, билирубина в моче и глюкозы в крови. Анализы необходимо делать ежедневно до клинического улучшения.
- Стабилизация состояния. В начале лечения необходимо восстановить водно-электролитный баланс. Пациентам с притупленной чувствительностью сразу же нужно начать внутривенное введение глюкозы, поскольку к обычным осложнениям относится гипогликемия. Больные иногда попадают в отделение неотложной помощи с остановкой сердца из-за потери жидкости и массивного желудочно-кишечного кровотечения. Кроме переливания эритроцитарной массы и введения сбалансированного раствора электролитов, им могут потребоваться свежезамороженная плазма и витамин К.
- Гемоперфузия. Если съедена летальная доза грибов (более 50 г) и с этого момента прошло менее 24 ч, необходима гемоперфузия через активированный уголь.
- Очистка пищеварительного тракта
- Форсированный диурез. Поскольку основная часть токсина выводится в течение первых 24—48 ч, необходимо начать это лечение как можно быстрее. Однако данных, подтверждающих, что так можно уменьшить количество аматоксинов в печени, нет. Судя по накопленному опыту, форсированный диурез (6—9 л/сут) не более эффективен, чем поддержание нормального или слегка увеличенного объема выделяемой мочи.
- Плазмаферез. В двух сериях наблюдений плазмаферез проводили 42 больным с отравлением бледными поганками. Трое из них умерли. Для подтверждения эффективности этого перспективного подхода необходимы дополнительные данные.
- Антидоты бледной поганки - аматоксина. Пенициллин. По-видимому, пенициллин вытесняет аматоксин из мест его связывания с белками плазмы, тем самым способствуя увеличению его почечной экскреции. Возможно, он также препятствует проникновению аматоксина в гепа-тоциты. В одном ретроспективном клиническом исследовании 205 пациентов ежедневное введение 300 000—1 000 000 ME бензилпенициллина чаще сочеталось с выживанием, чем его низкие дозы.
Однако, несмотря на обнадеживающие экспериментальные данные, общая выживаемость пациентов, получавших пенициллин, ненамного выше, чем в выборке в среднем. Результаты опытов на животных наводят на мысль об аналогичной пользе цефалоспорина, но соответствующих клинических исследований не проводилось.
- Лечение острой печеночной недостаточности:
А. Общие принципы:
1. Лица с острой печеночной недостаточностью нуждаются в госпитализации в специализированное отделение, приспособленное для лечения данной патологии.
2. Желательна отработанная методика трансплантации печени.
3. Необходим инвазивный мониторинг для обнаружения осложнений на той стадии, когда они еще не проявились клинически и поддаются лечению.
4. В любых случаях нужно установить монитор центрального венозного давления, ввести артериальный и мочевыводящий катетеры, а также назогастральную трубку.
5. Если у пациента кома III или IV степени, для предупреждения аспирации необходима эндотрахеальная интубация.
6. Требуется также непрерывная импульсная гемоксиметрия.
7. Если развивается гиперкапния (РаСО2 > 6,5 кПа) или гипоксия (РаО2 < 10 кПа), необходима искусственная вентиляция легких. Если имеются асцитная жидкость и раны, регулярно и по клиническим показаниям надо проводить посевы для выявления бактерий.
8. Необходимо регулярно проверять места введения катетеров; последние меняют с интервалом 3— 5 сут, делая посевы с их концов.
9. Гипогликемию предупреждают непрерывным вливанием 5—10 % раствора декстрозы. Это нарушение можно не заметить, если не определять уровень глюкозы у коматозных пациентов в крови через каждые 2—3 ч.
10. Если концентрация глюкозы в крови падает ниже 60 мг/100 мл, ее немедленно корректируют вливанием 50 % раствора декстрозы, соответственно отрегулировав скорость введения.
11. Если с помощью растворов кристаллоидов или коллоидов не удается поддержать кровяное давление, можно ввести дофамин или при очень низком сосудистом сопротивлении дофамин с норадреналином.
12. Почечную недостаточность устраняют, проводя тщательный мониторинг объемов жидкости. Непрерывное вливание дофамина (2—4 мкг/кг в час) может обратить или замедлить поражение почек, увеличив в них кровоток.
13. Диализ или артериовенозная ультрафильтрация требуется, когда уровень креатинина в сыворотке превышает 400 мкмоль/л (4,5 мг/100 мл), а также при обычных показаниях, например при тяжелом метаболическом ацидозе, гиперкалиемии и перегрузке организма.
14. Гастродуоденальное кровотечение можно предупредить регулярными дозами Н2-антагонистов или омепразола, поддерживающими внутрижелу-дочковый рН выше 5.
Б. Печеночная энцефалопатия. Для лечения острой печеночной энцефалопатии обычно применяют лактулозу и отменяют белки в рационе. Из других средств используют метронидазол и неомицин.
В. Отек мозга. Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД), по-видимому, помогает ориентировать терапию на профилактику грыжи ствола головного мозга, полезен при отборе пациентов для пересадки печени и проведении анестетического лечения во время последней процедуры.
- Осмотические диуретики. Если ВЧД превышает 30 мм рт.ст. на протяжении более 5 мин или в отсутствие мониторинга ВЧД наблюдаются клинические симптомы, заставляющие подозревать отек мозга, проводят быстрое внутривенное вливание 20 % раствора маннитола в дозе 1 г на 1 кг массы тела. Если осмолярность плазмы не превышает 320 мосм, вливание маннитола можно повторить.
У пациентов с почечной недостаточностью это средство надо применять только в сочетании с гемофильтрацией или ультрафильтрацией, чтобы избежать гиперосмолярности и перегрузки организма жидкостью.
- Барбитураты. Тиопентал (3—5 мг/кг) медленно вливают в течение 15 мин до исчезновения симптомов внутричерепной гипертензии или до достижения максимальной суммарной дозы 500 мг. Затем для поддержания ВЧД ниже 20 мм рт.ст. непрерывно с минимальной скоростью вливают тиопентон. Если клинические отклонения ВЧД не устраняются в течение 4 ч, вливание прекращают.
- Положение тела. В отсутствие мониторинга ВЧД пациенты с острой печеночной недостаточностью должны находиться с приподнятой головой под углом не более 30°. Гемоперфузия через активированный уголь Гемоперфузия через активированный уголь не повышает выживания по сравнению с уровнем, достигаемым при использовании одной лишь интенсивной терапии печени.
- Кортикостероиды. Кортикостероиды в плане как профилактики, так и активного лечения отека мозга при острой печеночной недостаточности бесполезны.
Г. Инфекция. Пациентам с острой печеночной недостаточностью для раннего выявления и адекватного лечения возможной бактериальной или грибковой инфекции необходимо тщательное ежедневное микробиологическое обследование. Полезно также профилактическое антимикробное лечение.
Д. Коагулопатия. При кровотечении или перед инвазивной процедурой рекомендуется свежезамороженная плазма.
Е. Гемодинамические аномалии и тканевая гипоксия. Введение циркулирующих сосудорасширяющих средств, например простациклина и N-ацетилцистеина, может предупредить развитие тканевой гипоксии у пациентов с острой печеночной недостаточностью, получающих сосудосуживающие средства.
Ж. Аппараты для поддержания функции печени. Для определения клинической эффективности экстракорпорального аппарата, поддерживающего функцию печени ("искусственная печень"), нужны дополнительные испытания.
З. Ортотопическая трансплантация печени (ОТП). Каждый пациент с острой печеночной недостаточностью должен как можно раньше, желательно еще при поступлении в больницу, пройти соответствующую оценку и быть внесенным в список на ОТП, даже если необходимость в ней пока вызывает сомнения.
- Трансплантация печени при отравлении бледной поганкой. Когда у пациента, отравившегося грибами рода Amanita, развивается печеночная кома, его шансы на выживание с использованием только терапевтического лечения минимальны. Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) показана в следующих случаях:
1) прогрессирование энцефалопатии до II и более стадии;
2) удлинение протромбинового времени более чем в 2 раза по сравнению с нормой, несмотря на массивное вливание свежезамороженной плазмы;
3) уровень билирубина в сыворотке выше 25 мг/100 мл.
Прочим пациентам с такими симптомами, как ацидоз, гипогликемия, желудочно-кишечное кровотечение и гипофибриногенемия после выраженного повышения сывороточного уровня аминотрансфераз, также может быть показана срочная трансплантация печени еще до появления у них далеко зашедшей печеночной энцефалопатии, азотемии или желтухи.
К дополнительным критериям, говорящим о желательности ОТП после отравления грибами рода Amanita, относятся пиковое протромбиновое время менее 10 % (>100 с), концентрация фактора V ниже 10 %, лактат-ацидоз, желудочно-кишечное кровотечение и возраст менее 12 лет. Когда показана ОТП, риск интоксикации, обусловленной пересаженной печенью, по-видимому, отсутствует, поскольку спустя 4 дня циркулирующие аматоксины уже не выявляются.
Наблюдение за больными, которым может потребоваться ОТП, включает повторные клинические обследования, определение протромбинового времени, фактора V, рН, лактозы в крови, ЭЭГ и эхографию печени.
Ребенку в возрасте 4 лет, находящемуся в коме после потребления бледной поганки, через 70 ч с момента приема гриба сделана ОТП; через 24 ч он пришел в сознание.
