При отравлении барием быстро появляются желудочно-кишечные симптомы, наблюдаются паралич, сердечные аритмии, гипертензия и тяжелая гипокалиемия. Острый синдром может привести к летальному исходу.
а) Дозы бария. Пероральное поглощение 0,8—1,5 г абсорбируемого хлорида бария или карбоната бария (применяемого для глазурования гончарных изделий) может привести к гипокалиемическому параличу и смерти. Сводка данных о летальных и токсичных дозах солей бария представлена в таблице ниже.
б) Патофизиология бария. Вначале барий стимулирует поперечнополосатые, сердечные и гладкие мышцы и снижает уровень калия в сыворотке, который нагнетается внутриклеточно. Последующая мышечная слабость может оказаться следствием прямого деполяризующего эффекта и нервно-мышечной блокады. В таблице ниже суммированы данные о токсических факторах, индуцирующих гипокалиемию.
Барий блокирует пассивную проводимость калия в мышцах. Мембранный потенциал вначале остается нормальным благодаря базальной активности натрий-калиевого насоса. Поскольку барий в равной мере ингибирует отток и приток калия, базальное натрий-калиевое нагнетание приводит в конечном счете к поглощению калия. Поскольку масса скелетных мышц очень велика (около 40 % массы тела), сдвиг тока внеклеточного калия в направлении к мышцам вскоре приводит к снижению концентрации калия в плазме.
По мере падения концентрации калия в плазме бариевая блокада просачиваемости калия становится более эффективной и ионно-диффузионный потенциал во всевозрастающей степени подавляется натриевой проводимостью, которая оказывает деполяризующее воздействие на мембранный потенциал. В то же время падающая концентрация калия в плазме быстро выключает натриево-калиевый насос, вследствие чего мембранный потенциал определяется ионно-диффузионным потенциалом, который падает до уровня ниже -60 мВ. При таком мембранном потенциале мышцы становятся невозбудимыми и наступает паралич.
- Последовательность появления симптомов. Через 1 или 2 ч после проглатывания яда у пациентов наблюдаются покалывание вокруг рта, диарея, рвота и коликообразные желудочно-кишечные боли. Обычно отмечается артериальная гипертензия. Через 2—3 ч покалывание смещается от лица к рукам, ухудшаются реакции зрачков, подавляются рефлексы растяжения мышц, становится заметным их судорожное подергивание, слабость начинает распространяться на мышцы и верхних, и нижних конечностей.
В некоторых случаях в течение нескольких часов развивается полная квадриплегия; в остальных случаях тяжелый паралич может наступить на второй день заболевания. Ощущения всегда сохраняются независимо от субъективной парестезии. В большинстве случаев симптомы ослабевают к концу 1-х суток, и на протяжении 48 ч пациентов можно наблюдать амбулаторно. У некоторых пациентов паралич и слабость мышц могут сохраняться дольше чем 1 нед. В таблице ниже представлены данные дифференциальной диагностики отравления барием.
Долгосрочный прогноз благоприятен, но острый синдром, который иногда также включает сердечные аритмии, может привести к летальному исходу, и его следует лечить незамедлительно. Смерть может наступить на протяжении нескольких часов после остановки сердца или развития дыхательного паралича, если только не будет проведена интенсивная терапия с внутривенным введением калия.
г) Лабораторные данные отравления барием. Рентгенограммы брюшной полости могут выявить присутствие рентгеноконтрастных конкрементов в тонкой и ободочной кишках.
Рентгенография брюшной полости обнаруживает рентгеноконтрастный материал в кишечнике. Концентрации бария в крови оказываются повышенными.
д) Лечение отравления барием:
1. Провести обычные мероприятия по очистке желудочно-кишечного тракта.
2. Добавить 5—10 г сульфата натрия к раствору для лаважа или в жидком виде к сиропу ипекакуаны, поскольку сульфат не абсорбируется.
3. Тщательно контролировать сердечный ритм и уровень сывороточного калия, чтобы проследить тенденцию изменения этих показателей на протяжении первых 24 ч. По имеющимся сообщениям о случаях отравления барием, уровень сывороточного калия остается низким до тех пор, пока не введено очень большое количество хлорида калия. Барий и калий, по-видимому, конкурируют в своем взаимодействии с каналами калиевого проведения.
Предположительно вводимый калий продолжает поступать в мышцы до тех пор, пока его уровень в сыворотке не становится достаточно высоким, чтобы вытеснить барий из калиевых каналов. Более того, повышение уровня сывороточного калия может обусловить реполяризацию мышечной мембраны вследствие усиления натрий-калиевого нагнетания. При введении большого объема жидкости тоже происходит "вымывание" бария в результате диуреза.
4. Провести заместительную терапию с использованием больших объемов жидкости, но при этом следует контролировать состав мочи и сыворотки с целью предупреждения развития почечной недостаточности.
5. Введение сульфата магния (30 г) через назогастральную трубку может предотвратить тяжелое отравление барием путем осаждения его нерастворимого сульфата.
6. Барий выделяется с калом. В связи с этим маловероятно, что диурез, диализ или гемоперфузия окажутся эффективными.
7. Гемодиализ укорачивает период полувыведения бария и способствует восстановлению мышечной силы.
8. Гипокалиемию лечат вливанием растворов, содержащих калий.
- Па Пинг. Примечательным примером массового отравления барием является отравление, наблюдавшееся в 1943 г. в китайской провинции Сычуань, когда очень сильное загрязнение поваренной соли хлоридом бария стало причиной распространения эндемической формы периодического паралича, получившего название Па Пинг. Внутривенное введение цитрата калия обеспечивало быстрое и полное восстановление мышечной силы.