Осмоляльный интервал соответствует разнице между измеренной осмоляльностью (по методу понижения точки замерзания) и величиной, рассчитанной по формуле:
2Na+ + глкюкоза/18 + AMК/28, где АМК — азот мочевины крови.
Мнемоническое выражение для запоминания причин возникновения этого интервала — МЭ-ДИЭ: метанол, этанол, диуретики (маннитол, сорбитол, глицерин), изопропанол или этиленгликоль.
Вклад, вносимый любым химическим веществом в осмолярность раствора, пропорционален количеству его молекул. Один миллимоль вещества увеличит измеренную осмоляльность на 1 мосм. Одна молекула этанола с молекулярной массой 46 обладает такой же осмотической активностью, что и одна молекула альбумина молекулярной массой 66 500. Таким образом, в любой заданной весовой концентрации вещества с легкими молекулами осмотически значительно активнее соединений с тяжелыми молекулами.
Простые эфиры гликолей и их метаболиты осмотически активны, однако их молекулярная масса больше, чем у этанола и других спиртов с мелкими молекулами, поэтому низкие концентрации первых не приводят к заметному осмотическому эффекту. В результате осмоляльный интервал может быть нормальным на поздних стадиях отравления метанолом и этиленгликолем, когда эти вещества полностью метаболизированы.
Осмоляльный интервал как критерий отравления
• Если М-С (измеренная осмоляльность-расчетная осмоляльность) больше 10 мосм/кг Н2О, возможны:
(1) лабораторная ошибка,
(2) снижение содержания воды в сыворотке,
(3) присутствие веществ с низкой молекулярной массой, не включенных в уравнение для расчета осмоляльности
• Если М нормальная, а С низкая, возможно снижение содержания воды в сыворотке, связанное с гиперпротеинемией и гиперлипидемией
• Если М высокая, а С нормальная или низкая, интервал соответствует неопределяемым осмолям: сорбитола, этанола, маннитола, метанола, глицерина, этиленгликоля, диатризоата натрия, ацетона, изониазида, эфира трихлорэтана.
Отравления с метаболическим ацидозом с высоким анионным интервалом и нормальным осмоляльным интервалом
а) Железо. Боли в животе, кровавая рвота, понос, рентгено-контрастные пятна.
б) Толуол. Вдыхание клея, запах, гипокалиемия, обусловленная почечным канальцевым ацидозом.
в) Фенформин. Гипогликемия.
г) Лактоацидоз. Сердечно-легочный дистресс, эпилептические припадки, железо и т. д.
д) Паральдегид. Запах.
е) Салицилаты. Положительный результат анализа сыворотки, дыхательный алкалоз.
ж) Уремия. Высокий уровень креатина в сыворотке.
з) Кетоацидоз. Высокий уровень кетоновых тел.
Осмоляльный интервал при отравлении этанолом
Если измеренный уровень этанола ниже спрогнозированного по осмоляльному интервалу, следует предположить присутствие других осмотически активных веществ, например метанола, этиленгликоля, изопропилового спирта или ацетона.
Наличие осмоляльного интервала при повышении анионного в отсутствие выявляемого этанола должно вызывать сильные подозрения на интоксикацию метанолом или этиленгликолем. Если высокий анионный интервал не объясняется подъемом уровня лактата, диагноз отравления каким-то из названных веществ можно считать почти точным, поскольку они ведут к образованию органических кислот, отличных от молочной.
В принципе, по осмоляльному интервалу можно достоверно оценить уровень спиртов в организме. Однако зачастую повышение этого интервала не объясняется увеличенной концентрацией этанола. На точность формул, используемых для его расчета, могут влиять обезвоживание и регидратация.
Большинство этих формул основано на допущении, согласно которому сыворотка примерно на 93 % состоит из воды, однако эта количественная "константа" способна изменяться в зависимости от степени обводненности организма. У обезвоженного больного доля воды в сыворотке может падать до 0,89, а после регидратации увеличиваться до 0,94.
Повышать осмоляльный интервал способны и патологические процессы, связанные с алкоголизмом. Алкогольный кетоацидоз с необъяснимым осмоляльным и большим анионным интервалами будет имитировать отравление этиленгликолем или метанолом; неопределяемые осмоли здесь результат патологического состояния организма.
Повышенный осмоляльный интервал может объясняться метаболитами токсинов, разницей в формулах, использованных для его расчета, и непостоянством входящих в эти формулы "констант".
Запомнить этиологические агенты ацидоза с увеличенным анионным интервалом помогает мнемоническое выражение: I Love Chocolate Raspberry Truffle MUDPIES:
I Iron (железо), isoniazid (INH) (изониазид), ibuprofen (ибупрофен),
L Lithium (литий), lactate (лактат),
С Carbon monoxide (угарный газ), cyanide (цианид), caffeine (кофеин),
R Respiratory dysfunction (дыхательная дисфункция), beta-adrenergic agents (бета-адренергические агенты), benzyl alcohol (бензиловый спирт),
T Toluele (толуол),
M Methanol (метанол), metabolic dysfunction (метаболическая дисфункция),
U Uremia (уремия), hepatorenal dysfunction (почечно-печеночная дисфункция),
D Diabetic ketoacidosis (диабетический кетоацидоз),
Р Paraldehyde (паральдегид), phenformin (фенформин),
I Idiopathic (идиопатический процесс), iron (железо), INH, ibuprofen (ибупрофен),
Е Ethanol (этанол), ethylene glycol (этиленгликоль),
S Salicylates (салицилаты), hydrogen sulfide (сероводород), strychnine (стрихнин), seizures (эпилептические припадки), starvation (голодание), sympathomimetic amines (симпатомиметические амины).
Если включить этанол в формулу для расчета осмоляльности, она примет следующий вид:
Обычно среднее значение равно (6 +/— 2) мосм/л. Использование обеих формул (см. выше) дает сходные значения для расчетной осмоляльности.
У многих спиртов (например, метанола, этанола, изопропанола) температура кипения ниже, чем у воды. Поскольку эти летучие соединения могут оставаться в паровой фазе, не конденсируясь в сыворотке, осмоляльность, определенная путем измерения давления паров, может оказаться ложнонормальной. Метод понижения точки замерзания не создает такой проблемы и является предпочтительным для больного, потреблявшего алкоголь. В противном случае есть опасность того, что потенциально серьезное алкогольное отравление останется невыявленным.
Рутинное применение такого показателя, как осмоляльный интервал, для диагностирования алкогольной интоксикации часто приводит к ложноположительным и ложноотрицательным результатам.
Алкогольный кетоацидоз и осмоляльный интервал
Повышение осмоляльного интервала при алкогольном кетоацидозе лишь частично объясняется осмотической концентрацией этилового спирта. Увеличение концентраций эндогенных глицерола, ацетона и метаболитов последнего — одна из существенных причин высокого осмоляльного интервала у алкоголиков.
При алкогольном ацидозе наблюдается метаболический ацидоз с повышением как анионного, так и осмоляльного интервалов. Аналогичная картина сопутствует потреблению метанола и этиленгликоля. Таким образом, при подозрении на него, прежде чем назначить больным алкогольную терапию и/или гемодиализ, необходимо исключить алкогольный и молочно-кислый ацидоз.
Увеличение как анионного, так и осмолярного интервала при отравлении
Анионный интервал бывает нормальным на ранних стадиях отравления метанолом и этиленгликолем, когда одновременный прием этанола препятствует образованию кислотных метаболитов этих веществ. Осмоляльный интервал может быть нормальным на поздних стадиях такого отравления, когда метанол и этиленгликоль полностью метаболизируются. Повышение как анионного, так и осмоляльного интервала должно сразу вызывать подозрение на отравление этиленом или этиленгликолем.
Необходимо начать лечение бикарбонатом и этанолом (или 4-метилпиразолом), рассматривая вопрос о возможном назначении гемодиализа.
