МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Токсикология:
Токсикология
Общая токсикология
Неотложная помощь при отравлении
Поражения от радиации
Отравления через дыхательные пути
Отравления через рот, желудок
Укусы змей, насекомых, животных
Химическая катастрофа
Книги по токсикологии
Частная токсикология:
Отравление анальгетиками
Отравление антиаритмиками
Отравление антидепрессантами
Отравление антигистаминными
Отравление взрывчаткой
Отравление гормонами
Отравление контрастом
Отравление лекарствами для лечения болезнй ЖКТ
Отравление лекарствами для лечения болезнй легких
Отравление лекарствами для лечения инфекций
Отравление лекарствами для снижения давления
Отравление стимуляторами дофаминовых рецепторов
Отравление металлами
Отравление наркотиками и психоактивными веществами
Отравление нейролептиками
Отравление нефтью
Отравление пестицидами
Отравление пластмассой
Отравление противосудорожными
Отравление растениями, грибами
Отравление снотворными
Отравление лекарствами влияющими на кровь
Отравление цитостатиком
Форум
 

Лечение отравления теофиллином

а) Стабилизация состояния. Henderson и соавт. изучили 38 пациентов с острым теофиллиновым отравлением, из которых 35 принимали препараты пролонгированного действия. Рвота у 17 человек была купирована внутривенной инъекцией метоклопрамида (10 мг), однако остальным потребовались искусственная вентиляция с седатацией и миорелаксацией для эффективного назогастрального введения активированного угля.

У 9 пациентов, несмотря на применение активированного угля, сывороточная концентрация теофиллина продолжала повышаться. Гемоперфузия через активированный уголь проведена в 7 случаях. На рисунке ниже приведен алгоритм лечения передозировок теофиллина, включающий очистку желудочно-кишечного тракта с защитой трахеи у всех пациентов, особенно при неукротимой рвоте. Гемоперфузия применялась при опасных для жизни симптомах (эпилептических припадках, аритмиях) или сывороточных уровнях теофиллина выше 550 мкмоль/л (100 мг/л). Parr и соавт. подчеркивают, что гемоперфузию через активированный уголь следует проводить только при неэффективности интенсивной поддерживающей терапии.

Day и соавт. вводят ударные дозы калия для достижения его сывороточной концентрации выше 5 ммоль/л, тогда как Henderson и соавт., если этот уровень изначально не достигал 3 ммоль/л, прибегают к осторожному его повышению, каждые 4 ч проводя определение сывороточных электролитов. Последний подход основан на опыте, накопленном в двух сериях случаев, охватывавших 38 и 64 пациента. В первые сутки после поступления больного следует избегать развития у него гиперкалиемии (более 5 ммоль/л).

- Кардиологические нарушения. Пропранолол и верапамил помогали при отравлении теофиллином с наджелудочковой и многоочаговой предсердной тахикардией соответственно. Гипотензия бывает рефрактерной к инфузионной терапии и сосудосуживающим средствам, например дофамину, низкие дозы которого оказывают главным образом бета-адренергическое действие. Таким образом, могут потребоваться сильные альфа-агонисты, такие как левартеренол. Пропранолол способен блокировать сосудорасширяющее действие теофиллина, что особенно полезно с точки зрения диастолической гипотензии.

Хотя некоторые авторы при его использовании в случаях острой интоксикации не сталкивались с бронхоспазмом, назначение пропранолола астматикам с отравлением теофиллином требует тщательного взвешивания всех "за" и "против".

Судя по одному непроверенному сообщению, эсмолол, отличающийся относительной кардиоселективностью и коротким действием, может способствовать ослаблению тахикардии и гипотензии при интоксикации теофиллином. Однако об эффективности и безопасности применения данного лекарства в этой ситуации накоплено слишком мало сведений.

- Эпилептические припадки. Судороги — явный признак серьезного отравления — не всегда купируются обычными средствами (диазепамом, фенитоином). Если они длятся непрерывно более 1 ч у взрослых и более получаса у детей, следует подумать об общей анестезии (например, с помощью тиопентала). Бывает полезна ранняя гемоперфузия, особенно если сывороточные уровни теофиллина угрожают достичь диапазона, соответствующего тяжелому отравлению. Введение теофиллина следует немедленно прекратить, а концентрацию как можно быстрее снизить.

Схема лечения отравления теофиллином
Алгоритм лечения острой теофиллиновой передозировки из работы Olson и соавт. с изменениями, включающими очистку пищеварительного тракта у всех пациентов, особенно при неукротимой рвоте.

б) Очистка пищеварительного тракта при отравлении теофиллином. У всех пациентов с подозрением на пероральный прием более 10 мг/кг соединений теофиллина необходимо вызвать рвоту, если только нет таких противопоказаний, как кома, эпилептические судороги или отсутствие рвотного рефлекса. Активированный уголь связывает теофиллин и должен вводиться в дозах 1 г/кг.

Рвота при остром отравлении препаратами пролонгированного действия бывает неукротимой. Это может препятствовать введению активированного угля пациентам с тяжелой интоксикацией. Последний применялся даже для лечения младенцев недельного возраста. В одном из сообщений описано однократное введение 0,6 г/кг (1 г) водной суспензии активированного угля без сорбитола для лечения теофиллиновой интоксикации недоношенного новорожденного на второй день жизни.

Уголь разводили 1:1 стерильной водой, а затем вводили ее каждые 6 ч через назогастральную трубку, чтобы облегчить выведение угольного стула. Это привело к уменьшению периода полужизни теофиллина и клиническому улучшению.

в) Усиление выведения теофиллина:

- Многократное введение активированного угля. Активированный уголь надо вводить неоднократно для связывания лекарства, еще не всосавшегося из кишечника и подвергающегося кишечно-печеночной рециркуляции. Процедуру следует продолжать до полного устранения интоксикации даже после начала гемоперфузии.

Бостонская группа рекомендует ограничить форсированное выведение теофиллина при острой интоксикации и пиковым сывороточным уровнем ниже 555 мкмоль/л (100 мг/л) введением множественных доз активированного угля. Если сывороточный уровень выше или находится в оговоренных пределах, но продолжается неукротимая рвота, следует немедленно приступить к гемоперфузии или гемодиализу.

Чтобы обеспечить эффективность активированного угля, надо использовать противорвотные средства. Пациенты с хронической интоксикацией теофиллином сначала должны получить множественные дозы активированного угля без сорбитола. Гемоперфузия показана всем лицам в возрасте старше 60 лет с пиковой сывороточной концентрацией теофиллина не ниже 167 мкмоль/л (30 мг/л), хотя для лиц из крайних возрастных групп (новорожденных и престарелых) ее проведение сопряжено с известным риском.

- Передозировка препаратов пролонгированного действия. Лучшим средством при острой передозировке таблеток теофиллина пролонгированного действия, а также у младенцев, вероятно, является пероральное введение активированного угля, хотя даже эта процедура может оказаться неэффективной у новорожденных с отсутствующими кишечными шумами или потенциальным риском некротического энтероколита.

Примерно у 25 % пациентов с передозировкой теофиллиновых препаратов пролонгированного действия, несмотря на стандартное лечение путем промывания желудка с последующим введением активированного угля, существует вероятность дальнейшего повышения сывороточной концентрации лекарства. После введения первой дозы активированного угля (50 мг в 150 мл 70 % сорбитола) можно через 4 ч ввести вторую, уже без сорбитола.

Если рвота не купируется противорвотными средствами и не позволяет вводить уголь через назогастральную трубку, пациента парализуют, обеспечивают механическую вентиляцию и после этого возобновляют вливание угольной суспензии.

Измеряемые через каждые 2 ч в течение первых 12—24 ч сывороточные уровни теофиллина служат ориентирами для продолжения терапии.

- Гемоперфузия. Гемоперфузия эффективно увеличивает клиренс теофиллина (1,88 - 5,84 мл/кг в 1 мин) и, судя по клиническим наблюдениям, при наличии показаний является предпочтительным способом форсированного выведения его всосавшейся фракции.

К показаниям для гемоперфузии относятся стойкие эпилептические припадки продолжительностью более 30 мин, упорная гипотензия, рефрактерная к инфузионной и сосудосуживающей терапии; непроходящие аритмии, хроническая передозировка с сывороточным уровнем теофиллина выше 60 мкг/мл и его однократный прием, давший уровень более 100 мкг/мл. При хронической интоксикации гемоперфузию рекомендуют, если:
(1) у здоровых в прочих отношениях пациентов пиковая сывороточная концентрация теофиллина превышает 333 мкмоль/л (66 мкг/мл);
(2) при наличии сердечной или печеночной болезни эта концентрация выше 222 мкмоль/л (44 мкг/мл);
(3) эта концентрация выше 110 мкмоль/л (22 мкг/мл) и у пациента наблюдаются активные эпилептические припадки или аритмия.

Раннее применение гемоперфузии необходимо, если после приема препаратов пролонгированного действия сывороточный уровень теофиллина, соответствующий умеренно токсичному диапазону, быстро растет. Shannon и соавт., изучив случаи острой, хронической и остротерапевтической интоксикации теофиллином, при которой средний пиковый уровень составлял 110 мкг/мл (555 мкмоль/л), сделали вывод, что экстракорпоральная очистка организма (гемоперфузия/гемодиализ), начатая до развития тяжелой клинической картины (эпилептические припадки/аритмии), способна изменить течение болезни.

Вероятно, эффективнее проводить гемоперфузию через активированный уголь, а не через ионообменные смолы, однако она не всегда доступна, не снижает, судя по накопленным данным, смертность и распространенность осложнений на поздней стадии тяжелой интоксикации, а ее профилактическая роль до развития тяжелого состояния еще требует уточнения. Сама гемоперфузия может ухудшить клиническую картину. Если серьезные симптомы (эпилептические припадки, аритмии, гипотензия) исчезают, показаниями к ее окончанию считаются сывороточные уровни теофиллина ниже 60 мкг/мл при острой передозировке и 40 мкг/мл при хронической.

Рекомендации по гемоперфузии в соответствии с Массачусетской системой борьбы с отравлениями включают сывороточные концентрации теофиллина выше 444 мкмоль/(80 мг/л) при острой интоксикации, 222 - 278 мкмоль/л (40 — 50 мг/л) при хронической интоксикации, а также упорные эпилептические припадки или сердечные аритмии вне зависимости от его сывороточного уровня. Все процедуры продолжаются, пока этот уровень не опустится ниже 100 мкмоль/л (20 мг/л).

Точная роль гемоперфузии при отравлении теофиллином еще требует проверки в рандомизированном клиническом испытании. Пациентам необходимо наблюдение по поводу возможности гипотензии, гипокальциемии, тромбоцитопении и геморрагического диатеза. Накопленный опыт не подтверждает профилактической пользы экстракорпоральных процедур, если речь идет только о высоком уровне теофиллина. Во всех таких случаях предпочтение следует отдать более консервативному методу — пероральному введению активированного угля.

Гемоперфузия и гемодиализ, вероятно, показаны только пациентам с непереносимостью пероральных препаратов или тяжелыми клиническими симптомами интоксикации (эпилептическими припадками, серьезными аритмиями).

Гемоперфузия через активированный уголь чревата тромбоцитопений, гипогликемией и осложнениями, связанными с экстракорпоральным кровообращением, например кровотечением, инфекцией, гемолизом и аэроэмболией.

К дополнительным факторам, говорящим в пользу гемоперфузии, относятся пожилой возраст пациентов, особенно если они страдают от хронического обструктивного заболевания легких или печеночной патологии.

- Гемодиализ. Диализ в любой форме менее эффективен, чем гемоперфузия. Перитонеальный диализ помогает при тяжелых отравлениях, когда гемодиализ невозможен. Форсированный диурез неэффективен. Гемодиализ можно назначать при тех же показаниях, что и гемоперфузию, если сама она неосуществима.

Судя по результатам предварительного исследования, гемодиализ с использованием "высокопоточной" синтетической мембраны (полисульфон PS600) и диализатора с широкой диффузионной площадью удаляет теофиллин примерно с такой же скоростью, что и гемоперфузия через активированный уголь, но подготовить к нему больного можно быстрее, метод дешевле, а осложнений меньше. Капиллярный диализатор такого типа Р80 Неmoflow (площадь диффузии 1,8 м2) со скоростью кровотока 250 — 300 мл/мин производится фирмой Fresonius AG (адрес: Bad Homburg, РОВ 1800 D-6380, Бад-Хомбург, Германия).
Для проверки преимуществ этой системы необходимы дальнейшие клинические исследования.

- Обменное переливание крови. Разрозненные сообщения о новорожденных в критическом состоянии наводят на мысль, что при тяжелом отравлении теофиллином новорожденных, которые не могут перенести гемодиализ, гемоперфузию и многократное введение активированного угля (недоношенные или парализованные младенцы), в качестве последнего средства бывает эффективным обменное переливание крови. В иных ситуациях в пользу активированного угля при лечении интоксикации теофиллином недоношенных младенцев говорит больше данных.

- Новорожденные. Передозировки теофиллина из-за его неправильного введения или ошибок при расчете дозы случались при лечении апноэ у новорожденных. К симптомам отравления у них относятся тахикардия, тремор, клонические судороги, рвота, диарея, генерализованные эпилептические припадки и внутричерепные кровоизлияния. Токсичность усиливается в связи с медленным выведением теофиллина у недоношенных младенцев, вероятно, обусловленным незрелостью их оксидазной системы со смешанной функцией.

В результате период его полужизни бывает в 9 раз больше, а клиренс в 7 раз меньше, чем у детей в возрасте 1—4 лет. Гемодиализ и гемоперфузия часто противопоказаны из-за гемодинамической нестабильности, малых размеров туловища больного и опасности, связанной с использованием антикоагулянтов. Множественные дозы активированного угля у новорожденных чреваты повышением риска некротического энтероколита и не всегда применимы из-за рвоты или непроходимости кишечника. Однообъемное обменное переливание крови, описанное в одном из сообщений, привело к снижению уровня теофиллина в плазме на 19 % и выведению из организма 13,5 % его общего количества.

Многообъемные переливания могли бы снизить его уровень еще сильнее, однако клинических контролируемых испытаний не проводилось. Такая процедура оказалась эффективной и при лечении ребенка 1,5 лет с передозировкой теофиллина.

- Полное промывание кишечника. Полное промывание кишечника с успехом применяли при отравлении препаратами теофиллина пролонгированного действия и его обычными пероральными формами. Показанием к процедуре служит быстрое повышение сывороточного уровня лекарства даже после многократного применения активированного угля или экстракорпоральных методов выведения. Активированный уголь может использоваться параллельно промыванию (например, путем его добавки к раствору полиэтиленгликоля из расчета 50 г/л).

В настоящее время рекомендуется вводить невсасывающуюся изотоническую жидкость, содержащую полиэтиленгликоль, через назогастральную трубку со скоростью 1 — 2 л/ч взрослым и 500 мл/ч детям до тех пор, пока отток из прямой кишки не станет прозрачным, а рентгенография брюшной полости не покажет отсутствие рентгеноконтрастных таблеток. Среднее время для достижения такого результата составляет около 4 ч. Однако клинического подтверждения преимуществ полного промывания кишечника по сравнению с использованием одного лишь активированного угля при отравлении пролонгированными теофиллиновыми препаратами нет. Существует также вероятность того, что промывной раствор может извлекать теофиллин из применяемого одновременно с ним активированного угля.

г) Антидоты теофиллина. Препараты, противодействующие всем отрицательным эффектам передозировки теофиллина, не известны. В качестве экспериментального антидота применяют аденозин. Клинических доказательств пользы пиридоксина при индуцированных теофиллином эпилептических припадках нет.

д) Поддерживающая терапия отравления теофиллином:
1. Поддерживающая терапия — важная составляющая лечения, поскольку выздоровление наблюдалось даже при сывороточных уровнях теофиллина, достигающих 204 мкг/мл после его однократного перорального приема.
2. Необходим мониторинг сердечного ритма.
3. Рекомендуется лишь умеренное возмещение потерь внеклеточного калия (5—10 мэкв КCl/ч).
4. При среднем — тяжелом теофиллиновом отравлении проводят мониторинг сывороточных уровней магния, фосфата, кальция и калия, кислотно-щелочного баланса и концентрации теофиллина в крови по крайней мере до тех пор, пока она не достигнет пикового значения.

5. Мониторинг миоглобина в моче и сывороточных уровней креатинина и креатинкиназы нужен для выявления острого некроза скелетных мышц.
6. Стойкая рвота при передозировке теофиллина может препятствовать введению активированного угля. Медленное вливание ондансетрона (8 мг в 100 мл изотонического физраствора) прекратило рвоту у пациента в возрасте 14 лет. Эффективность этого средства (8 мг внутривенно в течение 20 мин) подтверждена еще в 3 случаях. Кроме того, как противорвотные средства полезны метоклопрамид и ранитидин.
7. Дантролен (1 мг/кг за 20 мин, а затем 2 мг/кг в 1 ч в течение 4 ч), по-видимому, помог одному пациенту с тяжелым теофиллиновым отравлением, сопровождавшимся гипертермией и острым некрозом скелетных мышц. Вероятно, исследования дантролена в подобных ситуациях стоит продолжить.
8. Бета-блокаторы (пропранолол, эсмолол) могут способствовать лечению передозировок теофиллина, особенно у неастматиков, но, не исключено, также и у астматиков с тяжелой гипокалиемией или сердечными аритмиями. При опасной для жизни симптоматике и доступности механической вентиляции потенциальная польза их применения перевешивает риск бронхоспазма. Тем не менее неселективные бета-блокаторы астматикам в целом противопоказаны. Предварительные разрозненные данные говорят о том, что эсмолол, относительно кардиоселективный b1-блокатор, быстро купирует индуцированные теофиллином тахикардию и гипотензию.
Внутривенное введение эсмолола включало ударную дозу 500 мкг/кг за 1 мин с последующим непрерывным вливанием 50 мкг/кг в 1 мин. Продолжительная гипотензия при теофиллиновой передозировке для предотвращения серьезных последствий может потребовать более высоких, чем стандартные, доз сосудосуживающих средств. Наджелудочковая и желудочковая аритмии чреваты гемодинамической недостаточностью. Их необходимо устранить согласно стандартным схемам сердечной реанимации.

9. Диазепам и фенобарбитал — лучшие средства купирования вызванных теофиллином эпилептических припадков. Проводят аспирацию и обеспечивают проходимость дыхательных путей. Затем делают капельное внутривенное вливание.
а) Длительность припадка 0 мин. Лечение диазепам 5 — 10 мг внутривенно или лоразепам; можно повторить 1 раз через 10 мин;
б) Длительность припадка 15 мин. Лечение фенобарбитал 10 мг/кг внутривенно;
в) Длительность припадка 45 мин. Лечение тиопенталовая анестезия; может потребоваться парализация.

10. По возможности больного доставляют в больницу, где есть оборудование для гемоперфузии.
11. Лечение острого некроза скелетных мышц и миоглобинурии требует обводнения организма и поддержания высокого уровня диуреза.

е) Критерии для госпитализации. Если сывороточные концентрации теофиллина повышаются, определять их надо каждый час. Dawson и соавт. в Австралии в качестве критериев для госпитализации в отделение интенсивной терапии предложили наличие не менее одного из следующих показателей:
• клиническая картина, соответствующая средней — тяжелой интоксикации;
• концентрация теофиллина выше 50 мг/л (275 мкмоль/л) при остром отравлении;
• концентрация теофиллина выше 40 мг/л (220 мкмоль/л) при хронической передозировке;
• концентрация теофиллина выше 40 мг/л (220 мкмоль/л) у пациентов в возрасте младше 6 мес или старше 60 лет;
• концентрация теофиллина выше 40 мг/л (220 мкмоль/л) у пациентов с хроническим заболеванием.

Видео промывания желудка

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 21.12.2022

- Также рекомендуем "Отравление зипепролом (пиперазиновыми производными) и его побочные эффекты"

Оглавление темы "Отравление лекарствами":
  1. Отравление кетотифеном и его побочные эффекты
  2. Отравление метапротеренолом (орципреналином сульфата) и его побочные эффекты
  3. Отравление теофиллином и его побочные эффекты
  4. Клиника отравления теофиллином
  5. Диагностика отравления теофиллином (анализы)
  6. Лечение отравления теофиллином
  7. Отравление зипепролом (пиперазиновыми производными) и его побочные эффекты
  8. Отравление м-холиноблокаторами (антимускариновыми средствами) и их побочные эффекты
  9. Отравление атропином и его побочные эффекты
  10. Клиника отравления атропином
  11. Анализы при диагностике отравления атропином
  12. Лечение отравления атропином
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.