Принципы лечения отравления нервно-паралитическими оттравляющими веществами
Схема лечения отравления нервно-паралитическими газами разработана на основе одного исходного исследования на животных, а в случае пиридостигминовой профилактики поражения зоманом — на небольшом количестве клинических данных по людям. Военные и общегражданские рекомендации по применению оксимов (как моно-, так и биспиридиновых) также по необходимости сформулированы с учетом весьма небольшого объема релевантной информации. Даже "стандартный" плазменный уровень оксимов 4 мкг/мл получен в одном исследовании на животных и не проверен в ходе клинических испытаний.
Gallagher, Kearney, Mangione предложили схему лечения отравления ФОС, основанную не на предположительно эффективном конкретном плазменном уровне оксима, а на его капельном вливании пациенту до исчезновения никотиновых симптомов. Военные, вынужденные использовать внутримышечные препараты оксимов на поле боя, ориентируются на фармакокинетику антидотов, практически не подкрепленную скудным клиническим опытом, накопленным по нервно-паралитическим газам.
С учетом упомянутых ограничений Vale предложил, по-видимому, разумный на сегодняшний день подход: пралидоксима хлорид или мезилат в дозе 30 мг на 1 кг массы тела каждые 4—6 ч, желательно внутривенно, хотя можно использовать и внутримышечные инъекции. Альтернатива — те же антидоты путем непрерывного вливания со скоростью 550 мг/ч (8 мг/кг в час) после двух инъекций этих средств в дозах 30 мг/кг с интервалом в 4 ч.
Обидоксим (Toxogonin), считающийся в ряде стран предпочтительным оксимом, потенциально гепатотоксичен, менее эффективен сам по себе против зомана и вызывает небольшие побочные реакции, которые могут затруднить его применение на поле боя. Тримедоксим надо хранить в замороженном состоянии, он способен индуцировать гипотензию и более токсичен, чем большинство оксимов. Это, очевидно, создает проблемы в полевых условиях.
Оксимы Хагедорна (HI-6 и др.), по-видимому, отличаются коротким периодом полужизни в водных растворах при комнатной температуре и вообще относительно нестабильны, хотя пероральные таблетки и продемонстрировали некоторую перспективность.
HLo7 (1-[4-аминокарбонил]-пиридин-[метокси]метил)-2,4-бис)-(гидроксиаминометил)-пиридиния дийодид потенциально реактивирует ингибированную табуном и зоманом ацетилхолинэстеразу. Однако при сверхлетальной дозе зомана лечение одним HLo7 или атропином не помогает, и для улучшения дыхания может потребоваться сочетание этих антидотов. В любом случае во всех опытах на животных и в ограниченном числе клинических экспозиций атропин являлся необходимым терапевтическим компонентом.
Применимость оксимов при отравлениях нервно-паралитическими газами, если судить почти исключительно по подопытным животным, представлена в таблице ниже.
В большинстве случаев экспозиций к таким веществам, даже принимая во внимание некоторые новые разработки, несмотря на применение пиридостигминовый профилактики (когда ожидается зомановая атака), атропина, оксимов и диазепама, жизненно необходимой остается поддерживающая терапия.
Поддерживающая терапия оксимами при лечении отравлении нервно-паралитическими отравляющими веществами:
А. Удаление токсина:
1. Чрескожная экспозиция: снять одежду, вымыть кожу водой с мылом. Нервно-паралитические вещества инактивируются щелочными и гипохлоритными растворами, включая бытовые отбеливатели. В полевых медпунктах для удаления этих БОВ С кожи пострадавших применялся 0,5 % раствор гипохлорита кальция.
а. Оказывающие помощь должны предохраняться от загрязнения (защитные маски, резиновые перчатки, толстый резиновый фартук или спецкомбинезон).
б. Удалить пострадавшего из загрязненного места.
в. Начать его наружную очистку.
г. Ввести антидот.
д. Если пострадавший без сознания, провести стандартную реанимацию (открытие дыхательных путей, восстановление вентиляции легких и работы сердца).
е. При дыхательной недостаточности — кислородотерапия, эндотрахеальная интубация, вспомогательная вентиляция, частая аспирация секрета дыхательных путей, положительное давление в конце выдоха при тяжелой гипоксии; улучшение оксигенации тканей до введения атропина снижает риск желудочковой фибрилляции. Если дыхательная недостаточность или другие признаки тяжелого поражения сохраняются, приступить к интенсивной реанимации, включая установку внутривенных катетеров.
2. Пероральный прием: слабительное, затем 30 г активированного угля. Через 3 ч промывание и замена удаленного угля. Повторять, пока промывные воды содержат отравляющее вещество. Иногда промывание делают в течение 4 сут.
3. Экстракорпоральная детоксикация: если объем распределения велик, вряд ли эффективна. Данных мало.
Б. Наружная очистка:
Frederick R. Sidell из Военно-медицинского НИИ химической защиты США при Абердинском полигоне в Мэриленде (США) провел множество фундаментальных и клинических исследований, связанных с разработкой оксимов как антидотов против нервно-паралитических веществ и с защитой военнослужащих и населения против БОВ, особенно нервно-паралитического действия. Некоторые из результатов его исследований, запахи БОВ охарактеризованы в таблице ниже. Защита гражданского населения. Весь комплекс мероприятий при химической опасности включает:
(а) локализацию источника токсина;
(б) идентификацию токсина (изучение емкостей, осколков снарядов, бомб и т. п.);
(в) изоляцию токсина специально обученным персоналом, который перекрывает доступ в зараженную зону и ограничивает распространение вещества;
(г) дегазацию (обработку объектов нейтрализующим токсин веществом или мытье большим количеством воды в зависимости от агента);
(д) эвакуацию — организацию санитарно-пропускнои зоны: люди по одну сторону от нее считаются "грязными", по другую — "чистыми". Граница проходит с наветренной от источника токсина стороны, а пункт оказания первой помощи — еще наветреннее. Все проходящие в "грязную" зону должны надевать защитную одежду, а все выходящие оттуда — проходить очистку. Дегазация местности и очистка людей в идеале должны осуществляться специально обученным персоналом, принимающим все необходимые меры для собственной защиты от токсина.
1. Очистка людей происходит в "чистой" зоне.
2. Снять всю одежду (зимой это чревато гипотермией). Любой ее элемент остается в "грязной" зоне до адекватной обработки. Одноразовые вещи сжигаются или захораниваются после заливки отбеливателем для разрушения токсичного вещества. При сжигании образуются ядовитые пары. Необходимы меры защиты людей поблизости и с подветренной стороны.
3. Вымыться как минимум 2 раза с жидким мылом.
4. Не использовать детергентов.
5. Собрать, упаковать и адекватно утилизировать всю одежду.
6. Очистить покровы тела от большинства БОВ, кроме психоделического агента BZ и слезоточивого газа (лакриматора) CS, с помощью 0,5 % раствора гипохлорита (1 часть бытового отбеливателя на 9 частей воды). Наносить на тело осторожно, смывать водой. Использованный раствор считается загрязненным и должен адекватно ликвидироваться. Не тереть и не скрести кожу. Не смывать иприт с тела водой: его необходимо немедленно стереть. Очищать кожу можно также тампонами с фуллеровой землей. Этот порошок впитывает жидкость, не давая ей проникать в организм.
7. Глаза промывать только водой или физиологическим раствором. Если глазные симптомы сохраняются 30 мин после тщательного промывания, провести офтальмологическое исследование с помощью флюоресцентного красителя.
Глаза. Не раздвигайте веки пальцами (тем более в перчатках): как можно шире раскройте глаз и медленно лейте в него воду или физиологический раствор, наклонив голову набок, чтобы промывная жидкость стекала с лица, не разнося загрязнение по телу. Такое промывание необходимо даже в присутствии токсичных паров в воздухе. Держите рот закрытым, чтобы свести к минимуму всасывание вещества слизистыми оболочками. Если при промывании глаз загрязнится кожа, очистите ее гипохлоритным или иным подходящим раствором.
8. Раствор "Dakin's" — это окислительный препарат хлорамина Т. Разведите 2 его части 1000 частями воды, смачивайте компресс и прикладывайте к любой ране, меняя через 2 ч, в течение первых суток.
9. При пероральной экспозиции используйте активированный уголь: по 40 г 3 раза с интервалом 4 ч вместе с сульфатом магния в качестве слабительного. Медицинский персонал должен быть полностью защищен от БОВ.
Использование войскового защитного костюма типа МОРР IV [защитная маска, капюшон; куртка и брюки массой 6 фунтов из внутреннего слоя пропитанной активированным углем ткани (уголь предотвращает поглощение нервно-паралитического газа кожей в течение 6 ч) и наружного слоя нейлоново-хлопчатобумажной ткани (1:1), обработанной водоотталкивающим веществом; бутил-каучуковые перчатки и сапоги] позволяет ставить внутривенные катетеры, проводить эндотрахеальную интубацию, зашивать раны и измерять кровяное давление. Обычная одежда очень слабо защищает от нервно-паралитических веществ.
Через сапоги с кожаными голенищами эти вещества проникают медленн. Загрязненную снаружи защитную одежду можно без опасности для здоровья носить в течение 24 ч. Вспомогательный персонал, проводя дегазацию мусора, транспортных средств и другого оборудования, загрязненного БОВ при перевозке пострадавших, также должен использовать полностью защищающую тело одежду.
Если отравляющее вещество — цианид, нервно-паралитическое вещество или инсектицид и для спасения жизни необходимо немедленно ввести в вену антидот, в зону поражения может зайти младший медицинский персонал (в соответствующей одежде), тогда как врачи должны ждать в "чистой зоне", чтобы оказать более сложную помощь после снятия с жертв защитной одежды.
Идентификация отравляющего вещества — диагностические критерии:
1. Умирают ли люди за считанные минуты после экспозиции? Если да, вероятно, действует цианид или нервно-паралитический газ.
Цианид (быстродействующий) — через секунды после экспозиции начинаются судороги, и за считанные минуты человек умирает; легкий цианоз, и почти нет других признаков отравления.
Нервно-паралитическое вещество (действует дольше) — обильная секреция из носа и рта; зрачки часто суженные; характерные мышечные фасцикуляции; выраженный цианоз.
2. Симптомы развиваются сравнительно поздно. Фосген — одышка.
Иприт — поражение кожи, глаз или легких. Психохимические вещества — психические изменения.
3. Запах (ориентироваться на него как на главный признак опасности нельзя). Правила гражданской обороны обобщены в таблице ниже.
DS2 (дегазационный раствор 2). DS2 — это готовое к применению средство очистки общего назначения с долгим сроком хранения и широким температурным диапазоном использования (от —26 до 52 °С). Эта полярная жидкость состоит по массе из 70 % диэтилентриамина, 28 % монометилового эфира этиленгликоля и 2 % гидроксида натрия.
В. Искусственная вентиляция легких:
1. Дыхательная недостаточность, бронхиальная гиперсекреция, нервно-мышечный паралич и угнетение дыхательного центра требуют раннего симптоматического лечения возникающей гипоксии путем поддержания проходимости дыхательных путей, введения кислорода и искусственной вентиляции легких.
Г. Интенсивная терапия:
1. Внутривенные жидкости и электролиты: для корректировки кислотно-щелочных и электролитных нарушений (ацидоза, гипокалиемии).
2. Антибиотики: против вторичной инфекции.
3. Сердечно-сосудистые поддерживающие меры; антиаритмические средства.
Д. Симптоматическое лечение:
1. Бронхиальная гиперсекреция, слюнотечение —
а. Повторять по показаниям инъекции атропина.
б. Положить пациента на живот, приподняв ему ноги.
в. Ослабить воротник, вытянуть язык, шприцем и катетером периодически отсасывать слюну и слизь изо рта.
г. Ввести ротоглоточный воздуховод — аспирация из дыхательных путей.
д. Если верхние дыхательные пути перекрыты, адекватного газообмена не происходит и цианоз углубляется, вставить эндотрахеальную трубку.
2. Припадки — их следует ожидать при любых средней тяжести или тяжелых отравлениях и купировать при появлении посредством введения 10 мг диазепама внутривенно; повторять по показаниям до исчезновения судорог. Припадки — одна из характерных особенностей отравления зоманом.
3. Глазные симптомы — боль облегчают местным применением глазной мази с атропина сульфатом (1 %) по показаниям с интервалом несколько часов в течение 1—3 сут.
4. Промывание желудка — если съедена пища, загрязненная большим количеством нервно-паралитического вещества, примерно через полчаса возможны коликоподобная боль в животе, стеснение в загрудинной области, слюнотечение и рвота. Промывание желудка проводят по показаниям.
Е. Вспомогательная вентиляция. Если вентиляция легких сильно нарушилась или прекратилась после введения атропина, развивается цианоз и смерть возможна в ближайшие минуты, надо немедленно начать вспомогательную вентиляцию и продолжать ее, пока не восстановится самопроизвольное дыхание (эндотрахеальная интубация, аппарат искусственной вентиляции, кислород).
Ж. Выписка:
1. Наблюдать в течение 18 ч после кожной экспозиции, так как возможно позднее появление симптомов.
2. Определить уровень эритроцитарной холинэстеразы. Если он понижен у бессимптомного пациента, антидот нужен не всегда.
