а) Стабилизация состояния при отравлении нервно-мышечными блокаторами (миорелаксантами):
1. Немедленно проверяют проходимость дыхательных путей и по показаниям обеспечивают вспомогательное дыхание.
2. Дают пациенту 100 % кислород, подключают кардиомонитор и обеспечивают доступ в вену.
3. Следует учитывать, что такие применяемые при хирургическом вмешательстве медикаменты, как общие анестетики, опиатные агонисты и барбитураты, могут усиливать и продлевать угнетение дыхания.
4. Если появляются признаки злокачественной гипертермии, требуется ее экстренное лечение (см. соответствующий раздел выше), включая дантролен (1—2 мг/кг внутривенно) и охлаждающие меры.
5. Поскольку антагонисты сукцинилхолина не известны, поддержку дыхания продолжают до спонтанного исчезновения мышечного паралича.
6. Когда нарушена сердечно-сосудистая функция, пациенту придают оптимальное положение, вводят жидкости и применяют по показаниям сосудосуживающие средства.
7. Незапланированно долгая нервно-мышечная блокада может свидетельствовать о передозировке. Для оценки возврата к норме полезен мониторинг реакции мышечного подергивания в ответ на стимуляцию периферического нерва.
б) Снятие нервно-мышечной блокады. Нервно-мышечная блокада проходит самопроизвольно по мере диффузии миорелаксанта из мест его действия. Деполяризующие средства (сукцинилхолин) связываются с рецепторами неконкурентно, поэтому в большинстве случаев фармакологически повлиять на них невозможно.
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (эдрофоний, неостигмин и пиридостигмин) повышают уровень ацетилхолина, доступного для конкуренции за места связывания, поэтому в принципе ускоряют возврат к норме. Все эти средства, как и ацетилхолин, дают никотинергический и мускаринергический эффекты. Мускариновую стимуляцию, чреватую слюнотечением, брадикардией, слезотечением, миозом и бронхоспазмом, можно свести к минимуму благодаря предварительному введению антихолинергического средства, например атропина или гликопирролата.
4-Аминопиридин усиливает пресинаптическое высвобождение ацетилхолина. Антагонисты обычно не применяют, пока не начинается спонтанное ослабление нервно-мышечной блокады.
Если снятие блокады идет неадекватно из-за сильного ослабления организма, обширного карциноматоза, действия угнетающих дыхание средств или присутствия других веществ, влияющих на нервно-мышечное проведение импульсов, показаны симптоматическое лечение и ручная или механическая вспомогательная вентиляция, пока состояние не нормализуется.
в) Пролонгированный паралич. Продолжительное применение недеполяризующих нервно-мышечных блокаторов (НМБ), особенно векурония и панкурония, чревато пролонгированной слабостью. Наблюдалось 2 типа такой нервно-мышечной дисфункции. Во-первых, пролонгированная блокада и слабость (несколько часов — недель) после завершения лечения, вероятно, обусловленные накоплением активных метаболитов НМБ; во-вторых, миопатия, приводящая к слабости, которая сохраняется в течение нескольких недель — месяцев.
г) Миопатия. Клиническая картина может включать вялый паралич, сильную — тяжелую слабость (проксимальные мышцы часто поражены больше дистальных), трудности с переходом на самостоятельную вентиляцию, нормальные сознание и сенсорные функции, нормальную работу черепных нервов или гипофункцию лицевого нерва, офтальмоплегию и в тяжелых случаях аспирацию. Симптомы исчезают через несколько недель — месяцев.
Электромиография показывает пониженную амплитуду вызванных двигательными нейронами потенциалов при сохранности скорости проведения и сенсорных реакций, стабильную или постепенно затухающую реакцию на ритмическую стимуляцию, спонтанные слабые положительные волны/фасцикуляции и кратковременную низкоамплитудную полифазную реакцию двигательных единиц при введении игольчатого электрода. Уровень креатинфосфокиназы в норме или повышен. Мышечная биопсия демонстрирует атрофию волокон типов I и II и некроз волокон в отсутствие воспаления.
Этот синдром бывает обусловлен долговременным применением одних лишь НМБ, а также их сочетаний с кортикостероидами, с другими средствами (например, антибиотиками-аминогликозидами, клиндамицином в высоких дозах, литием, тетрациклинами, производными полимиксина/линкомицина) или с некоторыми расстройствами (ацидозом, повышенным сывороточным уровнем магния, печеночной и почечной недостаточностью).
Дифференциальная диагностика включает полиневропатию при критическом заболевании, атрофию вследствие бездействия, расстройство центральной нервной системы, синдром Гийена — Барре, ботулизм и миастению.
д) Векуроний. Индуцированный векуронием пролонгированный паралич сочетался с почечной недостаточностью и высокими плазменными концентрациями его активного метаболита 3-дезактинеорония. Почечная функция при этом обычно в норме.
Лечение. Лечение в основном симптоматическое и поддерживающее. Обычно наступает полное выздоровление.
