а) Стабилизация состояния при отравлении нейролептиками. Пациенты со сниженной чувствительностью должны получать обычные дозы глюкозы, налоксона и, по показаниям, тиамина. Адекватность дыхания следует оценивать с помощью клинических и лабораторных средств (например, по дыхательному объему, содержанию и составу газов в артериальной крови) также по клиническим показаниям. Пациентам, находящимся в ступоре или коме, следует назначить интубацию, необходима также вентиляция во избежание аспирации. Пациентам с витальными симптомами или сердечными аномалиями следует обеспечить мониторинг сердечной деятельности и внутривенное вливание лактата Рингера.
- Низкое кровяное давление. Гипотензия — наиболее распространенный признак кардиотоксичности, и в этих случаях обычно помогают положение Тренделенбурга и вливания лактата Рингера. Вазопрессорными средствами выбора, по-видимому, являются альфа-адренергические агонисты (например, норэпинефрин, метоксамин). Сосудосуживающие средства со смешанной альфа- и бета-адренергической функцией (например, эпинефрин, дофамин) могут усугубить гипотензию вследствие не встречающей противодействия бета-адренергической стимуляции из-за индуцированной фенотиазином альфа-блокады.
- Аритмии. Противопоказаны хинидин, прокаинамид и дизопирамид. Изопротеренол противопоказан в связи с тем, что, являясь бета-адренергическим агонистом, он усиливает гипотензию.
По поступлении больного в стационар необходимо сделать электрокардиограмму с 12 отведениями и повторять ее через 12 и 24 ч после проглатывания лекарства. В случае выявления предсердно-желудочковых блокад или аритмий следует организовать мониторинг сердечной деятельности. При приеме высоких доз тиоридазина происходит блокада бета-адренорецепторов и кальциевых каналов. Лекарства с подобными свойствами противопоказаны, Амиодарон может помочь в случае "пируэтного" нарушения ритма, и поэтому применим с соблюдением мер предосторожности. Лидокаиноподобные средства часто оказываются неэффективными, даже если корректируют нарушенное электролитное равновесие.
Кроме того, лекарственные средства этого типа не всегда предупреждают рецидивы. Наиболее целесообразным методом лечения аритмий, индуцированных тиоридазином, является, по-видимому, временная кардиостимуляция. Эта кардиостимуляция должна продолжаться приблизительно 10 сут, особенно для пациентов с вентрикулярной тахикардией с сопутствующими атриовентрикулярными блокадами I или II.
б) Очистка пищеварительного тракта. В тех случаях, когда дети проглатывают больше чем несколько таблеток, в первые 4—6 ч применяют обычные очищающие средства (лаваж или активированный уголь с введением только одной дозы слабительного). Следует помнить о необходимости защиты трахеи. Во время очистки кишечника возможны припадки, поэтому ипекакуана противопоказана.
в) Усиление выведения. В связи с высокой степенью связывания с белками и большим объемом распределения гемодиализ и форсированный диурез, по-видимому, нецелесообразны.
После приема 10 г хлорпротиксена с поимощью гемоперфузии и гемодиализа было удалено 160 мг (1,6 %) расчетной дозы из плазмы. Тем не менее клиническое состояние пациента улучшилось.
г) Антидоты нейролептика. Антидотов нет.
д) Поддерживающая терапия при отравлении нейролептиком:
- Показания к госпитализации. Пациентам, принявшим значительное количество нейролептических средств, необходимо очистить кишечник, сделать электрокардиограмму и обеспечить мониторинг жизненно важных показаний и сердечной деятельности.
Симптоматические пациенты (например, с гипотензией, замедленным проведением, аритмией) могут быть выписаны только после того, как электрокардиографические показатели в течение 24 ч будут нормальными. Асимптомных пациентов можно выписать после 4-часового наблюдения. Следует исключить все другие соматические заболевания, которые могли бы служить причиной лихорадочного состояния.
- Припадки. Диазепам и фенитоин — противосудорожные средства выбора. Локсапин может вызвать рецидив и увеличить продолжительность припадков. У всех пациентов с длительно сохраняющимися ригидностью мышц или припадками следует контролировать содержание миоглобина в моче и уровень мышечных ферментов в сыворотке.
- Острые дистонические реакции. Внутривенно вводимый дифенгидрамин (2 мг/кг, до 50 мг в течение нескольких минут) и внутримышечно вводимый бензтропин-мези-лат (2 мг для взрослых) являются лекарствами выбора, которые устраняют симптомы через 5 и 15—20 мин соответственно. Основной побочный эффект — мягкое седативное действие. В связи с длительным периодом полувыведения сильных транквилизаторов в течение трех последующих дней следует давать антихолинергическое средство (например, Benadryl — 50 мг перорально 3 раза в день или тригексилфенидил — 2 мг перорально 2 раза в день).
- Акатизии и паркинсонообразный синдром. Эти явления могут быть устранены путем снижения дозы или добавления средств против болезни Паркинсона (например, Artane). Эффективным средством снижения двигательной гиперактивности, вызванной применением галоперидола, является пропранолол в дозе 20—50 мг в сутки.
Нет точных данных о том, что одно средство против болезни Паркинсона эффективнее другого. Эти средства следует применять с осторожностью в случаях гипертрофии простаты, задержки мочеотделения, закрытоугольной глаукомы, тахикардии, тяжелой псевдопаралитической миастении, респираторных осложнений, а также в период беременности.
- Гипертермия. В случае злокачественной гипертермии можно вводить дантролен: начальная внутривенная доза 2,5 мг/кг, максимальная — 10 мг/кг. Поддерживающая доза дантролена — 2,5 мг/кг каждые 6 ч до разрешения кризиса. Необходим тщательный контроль газов артериальной крови, электролитов, глюкозы и креатинкиназы в сыворотке.
- Запоздалая дискинезия. Ни одно из лекарственных средств, применявшихся для лечения запоздалой дискинезии, не является одинаково безопасным и эффективным на всем протяжении больших промежутков времени. Многочисленный список лекарств для лечения запоздалой дискинезии свидетельствует об общей для всех неэффективности. В число этих лекарств входят серотонинергические средства, например триптофан и ципрогептадина гидрохлорид (Periactin); норадренергические средства, такие как карбонат лития (Lithane, Eskalith); антагонист бета-адренергического рецептора пропранолола гидрохлорида (Inderal) и альфа-адренергический агонист клонидина гидрохлорид (Catapres).
Испытания морфина, налоксона гидрохлорида (Narcan), эстрогена, пиридоксина, фузаровой кислоты, хлорида марганца, фенитоина (Dilantin), эрголоид-мезилата (Hydergine) и папаверина гидрохлорида не давало никакого лечебного эффекта или давало спорадический эффект.
- Дофамин. Попытки вернуть дофаминергическую сверхчувствительность к нормальной чувствительности с помощью агонистов дофамина [бромокриптина мезилат (Parlodel)] или дофаминовых предшественников (леводофа) оказались практически безуспешными.
- Ацетилхолин. Антихолинергические средства обычно усиливают существующую запоздалую дискинезию или выявляют скрытую запоздалую дискинезию. Результаты испытаний физостигмина (ингибитора антихолинэстеразы) и пищевых холиновых и лецитиновых добавок оказались разочаровывающими.
- у-Аминомасляная кислота. При испытаниях лекарственных средств, применявшихся для повышения активности у-аминомасляной кислоты (ГАМК) посредством прямого антагонизма или посредством прямого антагонизма или посредством ингибирования фермента ГАМК-трансаминазы, были получены противоречивые результаты. Баклофен (Lioresal) и вальпроат натрия (Depakene) не рекомендуются для повседневного применения.
- Бензодиазспины. Бензодиазепины часто временно ослабляют запоздалую дискинезию, но иногда могут и усиливать ее. Диазепам применять не рекомендуется, поскольку есть вероятность возникновения зависимости при длительном применении.
- Ригидность. Антихолинергические и антигистаминные средства являются лекарствами первоочередного выбора, которые снимают тяжелую ригидность, индуцированную нейролептиками. Их не рекомендуется применять при лихорадочном состоянии.
- Агранулоцитоз. Гранулоцит-колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) оказался эффективным при лечении агранулоцитоза, индуцированного хлорпромазином и клозапином.