а) Стабилизация состояния при отравлении метформином. Обеспечивается проходимость дыхательных путей и вспомогательная вентиляция с положительным давлением в конце выдоха с эндотрахеальной интубацией в случае необходимости. Следует поддерживать компетенцию кровообращения при тщательном мониторинге кровяного давления.
б) Очистка пищеварительного тракта. Индукция рвоты сиропом ипекакуаны показана относительно не часто (так как бигуаниды раздражают слизистую желудка); предпочтительнее, вероятно, промывание желудка после эндотрахеальной интубации. Не исключена польза вводимых через трубку для промывания активированного угля и слабительных, однако их применение систематически не изучалось.
в) Усиление выведения. Инфузионная терапия может привести лишь к ухудшению и перегрузке организма жидкостью. Гемодиализ применялся двумя исследователями. Althoff и соавт. диализировали по поводу индуцированного бигуанидами лактат-ацидоза 9 диабетиков, пятеро из которых не страдали ранее от почечных болезней; выжило семеро.
При этом наблюдалось, что гемодиализ, помимо быстрого удаления бигуанида и избытка лактата, обеспечивает возможность введения адекватных количеств бикарбоната натрия без риска перегрузки организма жидкостью и гипернатриемии. Применение гемоперфузии при лечении индуцированного бигуанидами лактат-ацидоза не изучалось.
г) Антидоты метформина. Гипогликемию купируют немедленным внутривенным введением 50 мл 50 % раствора глюкозы взрослым или дозами по 0,5 г/кг детям.
Внутривенное введение 1 мг глюкагона в одном из исследований не повлияло на повышение уровня сахара в крови. Токсичные дозы фенформина, возможно, подавляют печеночный глюконеогенез, поэтому индуцированного глюкагоном гликогенолиза в печени, который повысил бы концентрацию в крови глюкозы, вероятно, не происходит.
д) Поддерживающая терапия метформина. Ацидоз можно лечить внутривенным введением бикарбоната натрия (1—2 мэкв/кг). Иногда требуются дозы от 44 до 50 мэкв/кг через каждые 15 мин. При использовании бикарбоната необходим мониторинг газового состава артериальной крови, сывороточных уровней хлорида натрия, калия, а также электрокардиограммы. Пациентам может требоваться от 200 до 400 мэкв бикарбоната натрия. Дегидратация и гиповолемия иногда требуют катетеризации центральной вены.
Гипотензию можно купировать, придав пациенту положение Тренделенбурга и осторожно проводя инфузионную терапию. Жидкостей, содержащих лактат, следует избегать. Сосудосуживающие амины (дофамин, норадреналин) способны усилить продуцирование молочной кислоты, спровоцировав относительную гипоксемию скелетных мышц, поэтому применять их надо осмотрительно, ведя мониторинг уровня лактата в крови.
Сывороточный уровень калия и электрокардиограмма могут указывать на тенденцию к гипокалиемии в ходе ощелачивания крови, что говорит о важности мониторинга концентрации калия в сыворотке.
