а) Стабилизация состояния при отравлении клозапином. Лечение преимущественно симптоматическое и поддерживающее. Пациентов следует помещать в отделение, где обеспечены адекватный доступ кислорода, внутривенные вливания и контроль сердечной и дыхательной функций. Персонал должен быть готов к возможным внезапным припадкам, возбуждению, антихолинергической токсичности и парадоксальной сиалорее.
б) Очистка пищеварительного тракта. Настойки ипекакуаны не рекомендуются, поскольку они могут вызвать внезапные припадки при передозировке клозапина. Данные об эффективности промывания желудка отсутствуют, однако физическое удаление таблеток в течение первого часа может уменьшить вероятность накопления лекарства в плазме в высоких концентрациях.
Если принимается решение о промывании желудка, необходимо обеспечить защиту трахеи, поскольку могут возникнуть непредвиденные припадки. Применение активированного угля с одной дозой слабительного средства может оказаться полезным, но клинические исследования в контролируемых условиях, которые могли бы подтвердить эффективность этого метода, не проводились.
в) Усиление выведения. Поскольку клозапин характеризуется высокой степенью связывания с белками и большим кажущимся объемом распределения, маловероятно, что будут полезны такие методы, как форсированный диурез, перитонеальный лаваж, диализ, гемоперфузия и обменная трансфузия.
г) Антидоты клозапина. Специфических антидотов нет.
д) Поддерживающая терапия отравления клозапином:
- Критерии, определяющие необходимость госпитализации. Для пациентов, принявших значительное количество клозапина, необходимы очистка пищеварительного тракта, мониторинг сердечной и респираторной функций и наблюдение за больными в течение по меньшей мере 100 ч, при этом следует периодически определять баланс электролитов и кислотно-щелочное равновесие (особое внимание следует уделять метаболическому ацидозу).
- Припадки. Диазепам и фенитоин — противосудорожные средства выбора. Может быть использована вальпроевая кислота. Карбамазепин противопоказан, так как в сочетании с клозапином может вызвать агранулоцитоз или апластическую анемию. В случаях рецидивирующих и продолжительных припадков необходимо контролировать температуру тела, окислительные процессы и содержание миоглобина в моче.
- Гипотензия. Эффективными средствами могут быть изменение положения тела, внутривенные вливания, плазмозаменители, альбумин и сосудосуживающие средства (например, дофамин и норэпинефрин). Эпинефрин и его производные противопоказаны.
- Аритмия. Лидокаин и фенитоин — антиаритмические средства выбора при желудочковых аритмиях. При устойчивой желудочковой аритмии может потребоваться кардиостимуляция. Хинидин, прокаинамид и дизопирамид противопоказаны. В соответствии с клиническими показаниями может потребоваться применение наперстянки, бикарбоната натрия или калия. Их применение при передозировках клозапина ограничено.
- Нейролептический злокачественный синдром. Гипертермию лечат охлаждением и антипиретиками (аспирин или ацетаминофен) по показаниям. Обезвоживание лечат инфузионной терапией и электролитами. Для выявления признаков сердечно-сосудистой нестабильности необходим тщательный мониторинг кровяного давления и сердечного ритма.
В случае необходимости следует обеспечить адекватное введение кислорода и искусственную вентиляцию легких. Мышечную ригидность лечат дантроленом натрия (100—300 мг/сут перорально дробными дозами или 1,25—1,5 мг на 1 кг массы тела внутривенно) или введением амантадина (100 мг 2 раза в сутки) или бромокриптина (5 мг 3 раза в сутки) с тем, чтобы восстановить центральный баланс дофамина или ацетилхолина в их рецепторных участках.
Необходимо контролировать содержание в сыворотке креатинфосфокиназы, почечную функцию и содержание в моче миоглобина.
- Запоздалая дискинезия. Контролируемые клинические исследования не выявили эффективного метода лечения этого заболевания.
- Агранулоцитоз. Агранулоцитоз, вызванный применением клозапина, успешно лечили гранулоцитоколониестимулирующим фактором (Г-КСФ). Применять Г-КСФ следует до истечения 48 ч с начала агранулоцитоза.