а) Стабилизация состояния при отравлении гепарином. Пациент должен быть доставлен в отделение интенсивной терапии, где обеспечивается тщательный мониторинг параметров свертывания крови. Парентеральное введение гепарина следует прекратить. (Перорально принимаемый гепарин не опасен, поскольку он инактивируется желудочным соком.) За пациентом необходимо вести пристальное наблюдение, чтобы не допустить обструкции дыхательных путей, обусловленной кровотечением.
Состояние дыхательных путей, дыхания и кровообращения следует немедленно проанализировать и оказать необходимую помощь. Дыхательный объем должен составлять по меньшей мере 10—15 мл/кг.
Нужно взять кровь для исходного клинического анализа крови, определения числа тромбоцитов, коагуляционных показателей (время кровотечения, время свертывания крови) и активированного парциального тромбопластинового времени.
Если кровотечение минимальное, следует прекратить введение гепарина (короткий период полужизни). Если кровотечение сильное или допущена чрезмерная передозировка гепарина, необходимо обдумать возможность применения протамин-сульфата (см. "Антидот" ниже). Мониторинг активированного парциального тромбопластинового времени должен проводиться часто.
б) Усиление выведения. Диализ (перитонеальный диализ, гемодиализ) оказался неэффективным. Неактивные продукты обмена экскретируются с мочой.
в) Антидоты гепарина. Нейтрализация гепарина внутривенной инъекцией протамин-сульфата происходит в течение примерно 30— 60 с. Протамин-сульфат применяют при сильных передозировках или кровотечениях, вызванных гепарином. Могут отмечаться аллергические реакции (анафилаксия, анафилактоидные явления).
Введение протамина в дозе 50 мг (10 мг/мл) в течение 10 мин позволяет избежать острой гипотензии, брадикардии, диспноэ, временного покраснения и ощущения жара. Для мониторинга применения протамина можно определить активированное парциальное тромбопластиновое время через 5—15 мин после введения протамин-сульфата.
Примерно 1 мг протамин-сульфата нейтрализует 90—115 ЕД гепарина. Если протамин-сульфат вводят в первые несколько минут после внутривенной инъекции гепарина, то на каждые 100 ЕД гепарина можно использовать 1 — 1,5 мг протамин-сульфата. Если после инъекции гепарина прошел 1 ч, на каждые 100 ЕД гепарина можно вводить 0,5— 0,75 мг протамин-сульфата; если прошло больше 2 ч, на каждые 100 ЕД гепарина можно вводить 0,25—0,375 мг протамин-сульфата.
Если применяется коммерческий гепарин, 1 мг эквивалентен приблизительно 120 ЕД.
"Гепариновый рикошет" определяется как восстановление противосвертывающей активности в организме пациента, у которого содержащийся в крови гепарин адекватно нейтрализован протамином. Это потенциальное геморрагическое расстройство, сопутствующее использованию аппарата искусственного кровообращения и применению протамин-сульфата или протамин-хлорида.
г) Поддерживающая терапия при отравлении гепарином:
1. Ежедневно контролировать параметры свертывания крови, особенно активированное парциальное тромбопластиновое время и число тромбоцитов.
2. При развитии тромбоцитопении принять во внимание вероятность ГИТТС. Могут оказаться полезными переливания тромбоцитарной массы.
3. При сильном кровотечении может потребоваться цельная кровь или плазма, а также последующее лечение с применением сульфата железа для восполнения массы красных кровяных клеток.
4. Если кровотечение не сильное, пациент находится в стационаре до тех пор, пока не будет установлено, что параметры свертывания крови нормальные, он или она бессимптомны и нет очевидного источника кровотечения.
5. Послебольничное лечение должно включать тщательное врачебное наблюдение, чтобы не допустить "гепаринового рикошета" или индуцированного гепарином тромбоза.
Схема формирования коагуляционного гемостаза. 1 — активация тромбином ф.V; 2 — активация тромбином ф-VIII, высвобождаемого из связи с ф.Вилленбранта; 3 — активация тромбином ф.ХI.
Контакт крови с поверхностью субэндотелия активирует «внутренний» путь свертывания крови; контакт крови с поврежденными клетками ткани активирует «внешний» путь активации свертывания крови.